Грыжа у женщин и мужчин: симптомы различных видов образований у взрослых

Грыжа – это уплотнение округлой формы, которое выступает под кожей в области живота через брюшные мышцы в полость паха. Размещаться такое образование может на животе или в паховой области. В полость могут выпадать оболочки кишечника, мочевого пузыря, участки половых органов, кишок и другие внутренние органы.

Мужчины любого возраста страдают грыжей заметно чаще женщин, составляя более 90% от общего количества пациентов. Причины кроются в анатомических особенностях мужского тела, характером физической активности сильного пола, выполнением мужчинами тяжелой физической работы, их образе жизни.

У мужчин наиболее часто встречается паховая грыжа. Так называется смещение органов или их частей в паховый канал – узкую, треугольную в сечении полость, находящуюся между мышцами брюшины. Женщины же чаще страдают от пупковой или брюшной грыжи. Участок, на котором она появляется, на медицинском языке называют грыжевыми воротами.

Основываясь на механизм возникновения, грыжи подразделяют на врожденные и приобретенные.

Главная причина приобретенной грыжи – чрезмерное давление на органы брюшной полости. Оно возникает вследствие поднятия тяжестей, слишком сильных физических нагрузок, болезней пищеварительного тракта с частыми запорами, очень сильного кашля, а у женщин также при беременности.

Вторая причина – слабые мышцы. Ослабленный человек, который мало двигается, тяжело болеет, попадает в группу риска и при стечении факторов может «заработать» грыжу.

Когда брюшные и паховые мышцы не справляются с нагрузкой, они физически не в состоянии сдерживать давление внутренних органов, которые начинают проваливаться в узкий промежуток пахового канала. Способствуют появлению грыжи ожирение (из-за большого веса) или сильное похудение (из-за ослабленных мышц и уменьшения подкожной жировой прослойки).

Эти проблемы могут усугубляться в старости, когда мышечная система человека дряхлеет, ослабевают соединительные ткани связок и весь организм испытывает недостаток сил.

«Важно! Предрасположенность к грыже у людей бывает разная, часто она может иметь наследственный характер»

На развитие грыжи влияет беременность, но, по понятным причинам, для мужчин этот фактор риска неактуален. Многолетние наблюдения медиков показывают, женщины болеют грыжами в 40-50 раз реже мужчин.

Какие виды грыжи бывают у мужчин

Паховая грыжа – один из часто встречающихся у мужчин недугов. Бывают косые и прямые разновидности таких грыж. При косой форме содержимое находится внутри семенного канатика вдоль пахового канала и затрагивает мошонку. К косым относится, в том числе, пахово-мошоночная грыжа, при которой органы выпадают через область паха в мошонку.

«Важно! Прямая грыжа приобретается только на протяжении жизни. Ее особенность – нахождение выпавших тканей и органов непосредственно в полости пахового канала (а не в семенном канатике)».

Грыжи могут по-разному располагаться относительно органов брюшины и частей тела. По этому признаку выделяются:

• межпаховая;
• эпигастральная;
• спинная;
• бедренная.

Кроме этого, грыжи бывают защемленные и не защемлённые. Если грыжа не защемлена, то она способна вправляться сама. При изменении позы, особенно в положении лежа, выступающая округлость впадает в лоно брюшины, орган возвращается на место.

Это может произойти даже от простого нажатия пальцами: кожные покровы и находящиеся за ними внутренние органы приходят в исходное положение. На начальных этапах заболевания далеко не всегда чувствуется боль.

Но в дальнейшем участок с грыжей начинает болеть при нагрузке – например, при поднятии тяжестей.

Нужно насторожиться, если появляются такие симптомы, как частое мочеиспускание, задержка газов и кала, другие некомфортные состояния в животе, связанные с нарушением работы органов брюшной полости. Нужно помнить, что, хотя такая грыжа доставляет неприятные ощущения, опасности для жизни в целом нет.

При защемленной грыже картина болезни и прогноз на ее исход полностью меняются. Больной чувствует себя плохо, ему требуется неотложная медицинская помощь. Единственно возможный метод его лечения, а точнее, спасения – экстренная хирургическая операция.

Виды оперативного вмешательства при паховой грыже

Излечить паховую грыжу у мужчин возможно только одним путем – хирургическим. Народные средства, бандаж, медикаменты облегчат течение болезни, но полностью избавить от болезни этим средствам не под силу.

Операция на грыже называется герниографией. Она проводится двумя основными способами: открытым (удаление через разрез) либо методом лапароскопии (удаление через небольшое отверстие). Второй метод более щадящий для организма. Это происходит в силу того, что многие люди обращаются за помощью к доктору на достаточно запущенных стадиях заболевания.

Лапароскопия (эндоскопия) – это современный малоинвазивный (щадящий) метод хирургии.

Он представляет собой ушивание грыжи с помощью лапароскопа (эндоскопа) через небольшое (диаметром до 1,5 см) отверстие.

Эндоскоп – инструмент с системой специальных линз, подключенный к видеокамере. Как правило, делается не один прокол, а 3-4 – для введения зажимов и других необходимых инструментов.

«Важно! Лапароскопия показана пациенту в случаях, когда нет осложнений, однако иногда таким методом проводят сложные манипуляции».

Общая схема операции такова: в тканях делается небольшой прокол для доступа к грыжевому мешку с введением углекислого газа, грыжевой мешок выводится и очищается, накладываются швы. Восстановительный период в стационаре длится 6-7 дней. Шрамов не остается, болезненных ощущений также не наблюдается.

Лапароскопия легче переносится пациентами, но более сложна для врачей по сравнению с операцией открытого типа. Хирургу приходится полагаться на технику, которая увеличивает изображение органов, дает их больший обзор, но при этом может создавать эффект неверного восприятия масштабов. Глаз доктора должен верно оценивать расстояния и величины через камеру, в то время как при полостной операции органы и ткани находятся в непосредственной видимости. Такая операция может длиться дольше полостной, но при профессиональном проведении имеет ряд «плюсов».

Полостная операция по удалению грыжи требует разреза тканей от 5 см. Его размеры могут доходить и до 8-12 см. У детей операция проводится под общим наркозом, у взрослых – по показаниям.

При данном виде операции паховый канал вскрывается, внутренняя и наружная брюшные мышцы отслаиваются друг от друга.

С осторожностью отделяется семенной канатик, грыжевой мешок вскрывается, и находящийся в нем орган вправляется на место – в брюшную полость. Доктор примет решение, как лучше провести подшивку и пластику тканей.

Если опасность рецидива болезни оценивается как высокая, подшивается сетка в местах, где мышцы снова могут «просесть».

Восстановление организма после полостной операции происходит дольше, чем после лапароскопии. Необходима перевязка и обработка швов. Первые часы после прекращения действия анестезии на месте разреза может чувствоваться боль. В течение нескольких дней больному показана диета. Восстановление в послеоперационный период длится не менее 10 дней.

Одна из разновидностей полостной операции – лапаротомия. Этот метод применяется при защемленной грыже, в случае обнаружения некроза кишечника.

В практике встречается также комбинированный хирургический метод, сочетающий в себе элементы и открытого доступа, и лапароскопии.

Накануне хирургического вмешательства больного готовят к операции, с вечера исключая потребление еды и жидкостей.

Паховая грыжа у мужчин: лечение без операции

На начальных стадиях заболевания, а также с целью профилактики, рекомендуется носить паховый бандаж. Его назначение – поддерживать мышцы, которые не справляются (или могут не справиться) с нагрузкой.

По этой же причине бандаж необходим мужчинам при занятиях силовыми видами спорта или тяжелой физической работой с поднятием тяжестей.

Бандаж сам по себе не излечит от грыжи, но будет препятствовать осложнениям, в том числе и такому опасному, как ее защемление.

Консервативное лечение включает прием некоторых лекарств, в том числе нестероидных противовоспалительных препаратов, и лечебную физкультуру. Больным с грыжей полезны упражнения, укрепляющие брюшные стенки: «велосипед», «ножницы», сжимание мяча. Применяют также компрессы из коры дуба, квашеной капусты. Что касается диеты, то врач порекомендует употреблять больше пищи, богатой клетчаткой, каш, фруктовых и овощных соков. А вот сладости, острую, жирную, соленую пищу, крепкие чай и кофе, алкогольные напитки необходимо ограничить.

Почему мы говорим о консервативном лечении, если самым эффективным методом считается хирургический? Делать ли операцию, зависит от степени развития болезни.

Но главное – в силу особенностей состояния организма оперативное вмешательство показано не всем. Операцию не проводят ослабленным больным: при общем истощении организма, тяжелых сопутствующих заболеваниях, очень пожилым людям.

Для таких людей восстановление в послеоперационный период может оказаться более рискованным, чем жизнь с грыжей.

Ущемленная грыжа: в чем опасность?

При ущемленной грыже выпавшие в щелевидную полость участки внутренних органов не могут вправиться, вернуться на свое место. Они оказываются защемленными, нередко сдавленными, что приводит к некрозу (омертвению тканей), нагноению и интоксикации организма. Поэтому у человека с ущемленной грыжей налицо, полностью или частично, признаки воспалительного процесса или отравления. Он бледнеет, его знобит, тошнит. Бывают рвота, нарушение проходимости кишечника. В пораженной области кожа краснеет или синеет, в этом месте чувствуется сильная боль.

«Важно! Если не принять срочные меры по спасению больного, такое состояние грозит перитонитом – воспалением стенок брюшины, при котором возможен летальный исход».

Реабилитация и ограничения после операции

Для восстановления в послеоперационный период показан постельный режим (как минимум, на 2 дня), строгая диета, исключающая газообразующие продукты (йогурты, сладости, фрукты, газированные напитки). Через 10 дней обычно снимают швы, до этого проводятся перевязки.

Важно принять тот факт, что в ближайшее время, и в дальнейшем человеку придется исключить физические нагрузки. Грузить мебель, например, мужчине после операции по удалению грыжи противопоказано, как и другие занятия, требующие напряжения мышц под сильным давлением.

Случается, что хирургический метод лечения выбирается ошибочно. Но все-таки халатное отношение к рекомендациям докторов после операции и чрезмерная физическая активность становятся не менее важной причиной «возвращения» грыжи. И это наблюдается у 5-10% тех, кто, казалось бы, уже выздоровел.

Паховая грыжа у взрослых: причины развития, признаки, лечение

Паховой грыжей называют состояние, при котором происходит выход расабандположенных в брюшной полости органов (кишечных петель, яичника, сальника) посредством пахового канала за пределы брюшной стенки. Паховый канал – это находящееся между широкими мышцами брюшной стенки щелеобразное пространство, в котором располагается семенной канатик. У женщин в этой части локализуется круглая маточная связка.

В основном от паховой грыжи страдают лица мужского пола (примерно в пять раз чаще женщин). Такая особенность заболевания обусловлена анатомически: во время внутриутробного периода развития яички мальчиков располагаются в брюшной полости и затем опускаются в мошонку.

Классификация

Как у детей, так и у взрослых паховая грыжа классифицируется в соответствии с несколькими признаками:

1. По локализации:

• левосторонняя;
• правосторонняя;
• двусторонняя.

Односторонние выпячивания встречаются намного чаще.

2. По характеру и месту формирования:

• Прямые — их развитие происходит в области так называемой паховой ямки. Процесс обусловлен слабостью соединительной ткани, которая является основой задней стенки пахового канала. Особенностью такой грыжи является прохождение лишь через внешнее отверстие пахового канала, но не через весь канал. Таким образом, траектория движения грыжевого мешка оказывается прямой — отсюда произошло название этой разновидности выпячиваний. У прямых грыж мешок локализуется за пределами составляющих семенного канатика.
• Косые – косо проходят по паховому каналу и выходят посредством внешнего пахового отверстия.

Косые в свою очередь делятся на:

• паховые – не переходят границы пахового канала;
• пахово-мошоночные – развиваясь, выпячивание выходит за границу пахового канала, опускаясь у лиц мужского пола в мошонку (см рис.), а у женщин – в правую или левую большую половую губу.

3. По причинам и времени возникновения:

• врожденные — их появление обусловлено наличием врожденных пороков в развитии.
• приобретенные – в основном являются следствием сочетания нескольких факторов: слабости связочного аппарата, значительных физических нагрузок и т.д.

4. По половой принадлежности:

• мужские;
• женские (встречаются достаточно редко).

5. По наличию осложнений в виде ущемления:

• неущемленные;
• ущемленные.

Второй тип является острым состоянием и представляет реальную угрозу, При его развитии необходима срочная медицинская помощь. Ущемление бывает следующих видов:

• эластическое;
• каловое;
• рихтеровское;
• ретроградное;
• развитие грыжи Литтре – ущемление грыжевого мешка, содержащего дивертикул Меккеля.

Развитие болезни и ее причины

У плода яички располагаются недалеко от почек, в брюшной полости. В процессе развития они начинают опускаться вниз и ко времени появления малыша на свет должны оказаться в мошонке. При перемещении яичка вниз опускается и часть брюшины – тонкой полупрозрачной серозной оболочки, которая покрывает изнутри стенки брюшной полости и находящиеся там органы. В результате в мошонке формируется что-то наподобие маленького кармашка из брюшины. В нормальном состоянии у грудничка он полностью зарастает, но при наличии отклонений в развитии “кармашек”, или влагалищный отросток брюшины (его медицинское название), остается в открытом состоянии. На его основе формируется грыжевой мешок, в который выпадают части расположенных в животе внутренних органов.

У плода женского пола яичники не перемещаются — они изначально расположены на своем анатомическом месте. По этой причине у девочек нет влагалищного отростка, и риск развития грыж у них минимальный.

Приобретенная форма паховой грыжи существенно отличается от врожденной. Благоприятным фоном для ее появления являются два фактора:

• слабое развитие соединительной ткани в области паха и пахового кольца;
• значительная физическая нагрузка, приводящая к напряжению брюшных мышц и повышению давления внутри брюшной полости.

Во многих случаях провоцирующим моментом для появления пахового выпячивания становится поднятие тяжести, реже – сильное и продолжительное чихание или кашель, неукротимая рвота.

У женщин паховая грыжа нередко появляется при беременности. Связано это со следующими обстоятельствами:

• увеличением матки, приводящим к повышению давления внутри брюшной полости;
• запорами, которые не являются редкостью во время вынашивания ребенка и значительно увеличивают вероятность появления пахового выпячивания;
• ослаблением мышц пресса в результате их растягивания и потери тонуса;
• давлением увеличившейся матки на нижнюю область брюшной полости и пах.

Содержимое грыжевого мешка при паховой грыже

У мужчин в грыжевом мешке часто оказываются части тонкого кишечника, для которых характерна большая степень подвижности. Нередко (особенно в зрелом возрасте) в него попадает большой сальник – свисающий в виде фартука внутри брюшной полости листок из соединительной ткани.

У девочек и женщин в грыжевом мешке могут располагаться также яичники или маточные трубы. В детском возрасте там может оказаться слепая кишка вследствие значительной подвижности толстой кишки. В этом случае развивается так называемая скользящая грыжа, особенностью которой является отсутствие задней стенки.

Диагностика

Основой диагностики являются визуальный осмотр и опрос больного.

• При ощупывании выявляется эластичная, мягкая консистенция выпячивания.
• В большинстве случаев в горизонтальном положении оно с легкостью вправляется обратно в брюшную полость.
• Процесс вправления сопровождается характерным урчанием.
• После этого пальпация обнаруживает расширение наружного пахового кольца.
• Картину дополняет так называемый симптом толчка во время кашля.

В случаях, когда выпячивание не носит постоянный характер, для диагностики используют покашливание, натуживание, назначают осмотр после определенных физических упражнений. В этом случае постановка диагноза основывается на следующих признаках:

• расширение пахового кольца;
• увеличение толщины частей семенного канатика;
• наличие положительного симптома толчка;
• анамнестические данные.

Как ее распознать?

Как правило, обнаружение паховой грыжи и у мужчин, и у женщин не связано с какими-либо трудностями: признаки можно заметить при обычном визуальном осмотре области паха.

Основной симптом — выпячивание, которое увеличивается при физической нагрузке и уменьшается или вовсе исчезает в состоянии покоя или в положении лежа. Обычно оно не бывает болезненным.

В зависимости от конкретного вида выпячивание имеет определенную форму:

• округлую – при паховой разновидности;
• овальную – при пахово-мошоночной.

Для второго типа характерно опускание грыжевого мешка в мошонку, что приводит к ее асимметрии вследствие растяжения одной части. У женщин грыжа в паху бывает круглой формы и локализуется в области наружного пахового кольца. Значительные размеры выпячивания приводят к его опусканию в левую или правую половую губу.

В основном врожденная и приобретенная разновидности паховой грыжи имеют одинаковую симптоматику. Пациенты сами могут обнаружить у себя выпячивание, которое увеличивается в вертикальном положении, при напряжении мышц пресса.

Появлению грыжи нередко предшествует повышенная нагрузка. При небольших размерах ее наличие не доставляет не удобств – в этом случае клиника ограничивается описанными проявлениями. При длительном течении болезни, увеличении размеров выпячивания появляются следующие симптомы:

• боли в нижней половине живота, области поясницы, возникающие в результате сдавливания петель кишечника или частей других органов;
• запоры – также являются следствием давления на внутренние органы;
• вздутие живота;
• проблемы с мочеиспусканием — явление это довольно редкое и проявляется при попадании в грыжевой мешок части мочевого пузыря;
• развитие острого аппендицита — также случается очень редко и связано с нахождением внутри грыжевого мешка слепой кишки. В этом случае развивается типичная клиническая картина: интенсивные боли в области живота, тошнота с рвотой, запоры, поносы, ухудшение общего состояния, повышение температуры.

Дифференциальная диагностика

Паховую грыжу следует дифференцировать в основном от двух заболеваний:

1. Водянка яичка (гидроцеле). Обе патологии имеют идентичное происхождение, но отличаются по течению и признакам:

• Во время водянки яичко находится внутри опухоли (выпячивания), а при грыже оно расположено вне нее.
• Опухоль при водянке отличается тугоэластической консистенцией, имеет кистозный характер и просвечивает.
• По утрам она меньше, под вечер существенно увеличивается и становится более упругой и напряженной.
• Влагалищный брюшинный отросток отличается более узким просветом и заполнен жидкостью, а не петлями кишечника.

Поскольку при водянке назначается такое же лечение, как и при паховой грыже, неуточненный диагноз перед операцией не играет значительной роли. В некоторых случаях только после осуществления разреза хирург может с точностью отличить эти болезни.

2. Паховый лимфаденит представляет собой воспалительный процесс в лимфатическом узле, расположенном в области паха. Болезнь может проявляться только посредством увеличения лимфоузла и не всегда сопровождается типичными признаками воспаления: повышением температуры, болями и т.д. Отличием от грыжи является более плотная консистенция лимфатического узла.

Дополнительные исследования

Дополнительными методами диагностики являются:

• Ультразвуковое исследование мошонки для определения характера содержимого (это могут быть петли кишечника, части других органов или жидкость).
• Диафаноскопия, заключающаяся в просвечивании мошонки с помощью какого-либо источника света (этот метод не считается достаточно надежным и информативным).

Лечение

Единственным результативным способом лечения паховой грыжи является ее удаление. Такая операция называется герниопластикой. Ее целью является иссечение грыжевого мешка и осуществление мер по укреплению стенок пахового канала. Применение новейших способов обезболивания дает возможность проводить герниопластику при любом возрасте пациента.

При этом используют две методики:

1. Пластика местными тканями представляет собой сшивание между собой тканей пахового канала для устранения выпячивания. Такой способ требует натяжения тканей, откуда и происходит второе название – натяжная пластика. Во время операции хирург ушивает брюшную стенку собственными тканями, стягивая их до плотного соприкосновения. Подобная методика нередко приводит к рецидивам болезни (от 10 до 30% случаев в зависимости от стадии).
2. Пластика с использованием особых синтетических протезов (ненатяжная). В этом случае грыжевой дефект покрывается особой сеткой, изготовленной на основе синтетических материалов, что позволяет избежать натяжения. После размещения эндопротеза в паховом канале начинается процесс образования соединительной ткани, которая со временем прорастает в элементы сетки. Это исключает рецидивы. Спустя некоторое время после операции различить протез и ткани организма невозможно.

Возможна ли консервативная терапия?

Единственным способом, рекомендуемым при консервативном лечении паховой грыжи, является ношение специального бандажа. К такой мере вместо хирургического вмешательства обращаются в редчайших случаях:

• при наличии послеоперационных грыж больших размеров, исключающих возможность проведения повторного хирургического вмешательства;
• при послеоперационных грыжах с присоединившимся гнойным процессом, наличие которого является противопоказанием к повторной операции;
• на стадии рецидива грыжи после операции по ее удалению;
• в случае наличия серьезных противопоказаний к хирургическому лечению, к которым относятся: старческий возраст, сердечные или сосудистые патологии, нарушение свертываемости крови.

Плюсы бандажа — гарантия надежного удерживания внутренних органов в брюшной полости и предупреждение еще большего выпячивания.

НО, необходимо понимать, что бандаж является лишь временным способом улучшения состояния пациента и профилактики увеличения грыжевого выпячивания или его ущемления.

Прекращение ношения этого лечебного изделия приводит к немедленному появлению симптомов грыжи.

Ущемление

Ущемление является следствием сдавливания находящегося в грыжевом мешке органа в области ворот грыжи. Причиной такого осложнения могут стать:

• повышение давления во внутренней части брюшной полости;
• нарушение работы кишечника;
• наличие кишечных инфекций;
• повышенное газообразование.

Следствием сдавливания являются расстройство питания и кровоснабжения ущемленного органа, что может спровоцировать его некроз.

Диагностика ущемления

В основном пациенты могут в точности указать время появления боли в паховой области.

• Выпячивание становится напряженным.
• Появляется резкая болезненность при пальпации – она является следствием сдавливания сосудов и нервов.
• Грыжу не удается вправить обратно в полость живота.
• Через некоторое время болевой синдром ослабевает.
• Больные жалуются на слабость.
• Нередко наблюдается тошнота с рвотой.
• Возможна задержка стула.

Несмотря на наличие яркой клинической картины, постановка диагноза ущемленной паховой грыжи иногда оказывается затруднительной. В некоторых случаях посредством аналогичных симптомов проявляются киста семенного канатика и лимфаденит.

Но поскольку ущемление представляет собой крайне опасное состояние, в любых сомнительных случаях целесообразным является хирургическое вмешательство. Значительную сложность представляет диагностирование ущемления грыжи в паху у женщин.

Когда ущемленными органами оказываются яичник или маточная труба, интенсивный болевой синдром в основном отсутствует, что создает иллюзию относительно удовлетворительного состояния пациентки.

Такая ситуация может привести к задержке операции, что в случае ущемления чрезвычайно опасно: результатом промедление становится частичное или полное омертвение сдавленного органа.

По этой причине даже при мизерном подозрении на возможное ущемление грыжевого мешка немедленно проводится операция.

Симптомы грыжи у женщин и мужчин

Хотя данная патология может появляться и у тех и других во всех возможных местах, симптомы и течение заболевания иногда проходят по-разному.

Также стоит учитывать предрасположенность женщин к некоторым видам грыжи, например, пупочной и бедренной. Ниже мы расскажем вам, какие особенности симптоматики имеет грыжа у женщин, и на что именно следует обращать внимание.

Спешу вас огорчить: любое воздействие на позвоночник от рук непрофессионалов — верный путь к ухудшению и экстренной операции!

А все  средства от боли «за 1 минуту как рукой сняло», которые рекламируют — это не выход, побочных действий от этого еще больше. Маркетологи просто зарабатывают на вашей наивности огромные деньги.

https://www.youtube.com/watch?v=BHMBbk72D0I

Единственное средство, которое хоть как-то поможет- это Трауфаст. Данный сбор не продается в аптеках, и его не рекламируют в интернете.

Чтобы вы не подумали, что вам втюхивают очередную «панацею от всех болезней», я не буду расписывать, какой это действенный препарат… Если интересно, читайте всю информацию о препарате сами. Вот ссылка на официальный сайт.

Симптомы межпозвоночной грыжи

Грыжа межпозвонковых дисков – это, как правило, прерогатива взрослых. Разрывы фиброзного кольца случаются зачастую у людей старше 30-40 лет, за счет чрезмерных нагрузок, сидячего образа жизни, вредных привычек и неправильного питания. Межпозвоночная грыжа у мужчин и у женщин встречается довольно часто и имеет одинаковые признаки.

В первую очередь патология дает о себе знать болями в спине. Неприятные ощущения являются следствием того, что грыжа сдавливает нервные корешки и на участке нарушается кровообращение.

Если заболевание затронуло поясничный отдел, тогда боль отдается в ягодицу и ногу. При этом неметь начинает та нога, с какой стороны хребта находится эта патология.

Как правило, человек быстрее утомляется, и боль усиливается к вечеру, особенно после нагрузок.

Чаще всего подобное заболевание не вызывает никаких ощущений. Все вышеуказанные симптомы появляются вследствие ущемления.

Тогда в поврежденной зоне начинается воспалительный процесс и первоначальная задача врачей – снять воспаление и возобновить кровообращение.

В большинстве случаев болевой синдром у взрослых женщин держится в среднем около 1-2 месяцев. Боль отступает постепенно при правильном лечении.

В особо тяжелых случаях в поясничном отделе межпозвоночная грыжа у женщин может стать причиной нарушений процессов дефекации и испускания мочи. За счет онемения мышц таза происходят запоры или недержание кала и мочи. Такие симптомы – это сигнал к немедленной госпитализации.

Если патология появилась в шейном отделе, то женщину могут начать тревожить головные боли, повышение давления, головокружение, шум в ушах. Намного реже случается грыжа грудного отдела.

Тогда у человека наблюдается боль в области сердца, которая не связана с работой этого органа. Внешние признаки у представленного заболевания отсутствуют. На рентгеновском фотоснимке его также невозможно увидеть.

Симптомы пупочной грыжи

Пупочная грыжа у женщин чаще всего встречается во время или после беременности. В данный период мышцы живота перегружены, поэтому натяжение может ослабнуть и вследствие этого появляются грыжевые ворота, через которые и выпячивается кишечник.

В группу риска входят женщины, которых ожидают 2 или 3 роды. Также заболевание может развиться и после беременности, если мышцы живота долго не могут прийти в тонус.

Главные симптомы заболевания – выпячивание пупка и боль в области живота. Фото с внешними проявлениями патологии можно легко найти в сети. Хотя второй признак имеет место только при наличии ущемления. На первой стадии грыжу легко вправить на место легким нажатием на пупок.

Симптомы бедренной грыжи

Бедренная грыжа у женщин встречается чаще, чем у мужчин за счет особого строения костей таза. Она подразумевает выпадение кишечника или сальника из брюшной полости в бедренный канал.

Первые симптомы можно заметить при физических нагрузках. На внутренней стороне бедра рядом с лобковой костью появляется вздутие. В этом же месте ощущается боль. В лежачем положении бедренное выпячивание сглаживается и практически незаметно. Неприятные ощущения в ноге усиливаются при ходьбе и смене погоды, особенно это касается взрослых женщин старше 40 лет.

Если вы заметили у себя подобные симптомы, обратитесь за помощью к хирургу. Как правило, для постановки точного диагноза доктору потребуется специальный рентгеновский фотоснимок, результаты УЗИ яичников и мочевого пузыря. Также пациентам проводят герниорафию с помощью контрастного вещества, которое вводится в брюшную полость.

У взрослых грыжи выявляют довольно часто, особенно если имеют место факторы риска: сидячая работа, физические перегрузки, нездоровый образ жизни, лишний вес. При выявлении любых вышеперечисленных симптомов, необходимо проконсультироваться с опытным специалистом.

Грыжи не проходят сами по себе, и затягивание с диагностикой и лечением может привести к неприятным последствиям. Не стоит также стараться поставить себе самостоятельно диагноз по фото из сети и заниматься самолечением.

Доверьтесь профессиональным врачам, и заболевание пройдет быстро и незаметно.

Симптомы межпозвоночных грыж

Симптомы грыжи часто проявляются таким образом, что люди путают их с симптомами остеохондроза, радикулита или с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Боль в пояснице при поворотах, наклонах, длительном сидении может возникать не только при грыжах межпозвоночных дисков. Поэтому установить диагноз может только врач.

Грыжа спины — это уже запущенное состояние остеохондроза. Возникает данное заболевание не сразу. Формирование скелета начинается при внутриутробном развитии. После рождения и взросления на опорно-двигательный аппарат человека действует множество нагрузок. Патологии хребта развиваются постепенно, и этот процесс начинается еще с садика. Именно там приучают детей сидеть за столом, партой.

Однако мало кто из детей делает это правильно. В период, когда идет бурный рост и становление всех органов и систем, неправильная осанка ведет к искривлению позвоночника и сколиозу, что пагубно сказывается на состоянии межпозвоночных дисков.

Со временем, если не предпринимать никаких профилактических мер, ситуация будет только ухудшаться.

Поднятие тяжестей, длительное пребывание на ногах, ношение обуви на каблуках, сидячий образ жизни, неправильные наклоны, сон на некачественных матрацах могут привести к образованию грыж.

Важно учесть один важный момент: спинная грыжа отличается от грыжи Шморля, хотя тот и другой диагноз связан с патологией межпозвонковых дисков.

Симптомы межпозвонковых грыж

Признаки межпозвонковой грыжи зависят от того, в каком отделе она образовалась. Позвоночник делится на шейный, грудной и поясничный отделы. Грыжа может появиться в любом из этих отделов. Многое зависит от профессиональной деятельности человека. Чаще всего страдает поясничный отдел. Это зависит от того, что основная нагрузка ложится на него.

Грыжи в грудном и шейных отделах могут возникать по причине травм и встречаются реже. Опасность данного заболевания заключается в том, что вначале оно не проявляется каким-то особенным настораживающим образом. Пациенты обращаются за помощью только тогда, когда болезнь уже сильно прогрессирует и мешает обычной жизни.

Симптомы грыжи в шейном отделе проявляются болями различной интенсивности в области шеи и головы, которые не поддаются лечению консервативными методами. Пациенты жалуются на появление головных болей после пребывания головы или шеи в одном каком-то положении.

Сопутствующие признаки следующие:

• ощущение «мурашек» в руках, верней части спины, шеи;
• слабость и онемение рук;
• частые головокружения;
• мигрень;
• шаткость походки;
• нарушение координации движений;
• ощущение нехватки воздуха;
• страх за здоровье;
• двоение в глазах;
• дискомфорт при поворотах головы (резкое потемнение в глазах, шум в ушах).

Такая симптоматика наблюдается, если в шейном отделе происходит сдавливание нервных корешков (компрессия).

При самых тяжелых осложнениях, которые проявляются сдавливанием ствола головного мозга, требуется немедленное хирургическое вмешательство.

Следует учесть, что болезненные ощущения больше связаны с тем, насколько серьезное произошло защемление и сдавливание нервов и сосудов, а не с размером грыжи.

Немалую роль играет место локализации образования. Существуют так называемые «немые» грыжи, при которых человек лечится от гипертонии или заболеваний сердца, не зная, что причиной повышенного артериального давления является грыжа в шейном отделе позвоночника. Поэтому, прежде чем самостоятельно устанавливать диагноз и принимать какие-либо лекарства, следует обратиться к врачу.

Проявления спинной грыжи в грудном отделе

Грудной отдел позвоночника неразрывно связан с деятельностью внутренних органов, таких как сердце, желудок, поджелудочная железа, печень. Нервные окончания буквально «опутывают» внутренние органы.

Это объясняет, почему признаки грыжи в этом отделе часто маскируются под заболевания органов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).

Например, больные жалуются на боли в области сердца, желудка, поджелудочной железы.

Грыжа в грудном отделе позвоночника проявляется следующими симптомами:

• онемением рук;
• эффектом ползающих мурашек;
• болью между лопатками;
• чувством сдавливания грудной клетки;
• нарушениями в работе сердца (экстрасистолия);
• изменением чувствительности в конечностях;
• затрудненным дыханием;
• нарушением в работе органов ЖКТ;
• параличом (в запущенных случаях).

Некоторые специалисты наблюдают связь между образованием грыж в грудном отделе и развитием неврологических расстройств. Неврозы, панические атаки с приступами удушья, сердцебиение, скачки давления могут развиваться на фоне нарушения микроциркуляции крови. Но такие проявления наблюдаются редко, и психотерапевты не всегда согласны с таким мнением неврологов.

Поражение грудного отдела происходит редко. Это связано с анатомией строения позвоночного столба. Позвонки в данном отделе отличаются меньшими размерами, по сравнению с поясничными. Также подвижность грудного отдела гораздо меньше, поэтому болезнь развивается медленно, а симптомы маскируются под другие внутренние болезни.

При появлении болей в желудке, в области сердца или всей грудной клетки не нужно спешить принимать лекарства. Возможно, что внутренние органы абсолютно здоровы, а причина болей — межреберная невралгия.

После исключения позвоночных патологий терапевт направит на обследование органов ЖКТ.

Грыжа в поясничном отделе

Поясничный отдел хребта уязвим больше, чем другие, потому что основная часть весовой нагрузки ложится на него. Также позвонки в этом отделе более подвижны. Эти факторы приводят к быстрому изнашиванию дисков, играющих роль амортизаторов. За последние года число людей, страдающих от межпозвонковых грыж, стремительно возросло. Зачастую жалобы предъявляют даже молодые люди от 20 лет.

Частично этому заболеванию поспособствовал прогресс. Отсутствие физических нагрузок приводит к ослаблению мышечного корсета позвоночника. А виной всему телевизор, компьютер и другие современные технологии. Занятия спортом отошли на задний план, а резкие нагрузки без подготовки приводят к повреждению дисков со всеми вытекающими последствиями.

Грыжа в данном отделе сопровождается следующими симптомами:

• умеренными или сильными болями в пояснице;
• онемением нижних конечностей;
• ухудшением общего состояния;
• потерей чувствительности в ногах;
• болезненностью в области ягодиц, бедер;
• отеком тканей и мышц;
• постоянным напряжением;
• нарушением осанки (сутуловатостью);
• болями при наклонах и поворотах;
• частичным параличом;
• нарушением двигательных функций (больному тяжело подниматься по ступенькам).

Кроме описанных симптомов, могут возникать более серьезные осложнения, если лечение по какой-то причине откладывается. Сжимание нервных корешков приводит к отмиранию и нарушению питания в тканях.

Кроме слабости в мышцах бедер и стоп, развивается атрофия. Ноги становятся тоньше, слабее, и возникает асимметрия тела. Кожа теряет чувствительность, приобретая сухой и желтоватый вид.

В некоторых случаях человек становится инвалидом.

Кроме физических симптомов, часто возникают психологические проблемы на фоне нарушения потенции, ухудшения либидо как у мужчин, так и женщин, нарушения мочеиспускания.

У некоторых пациентов возникает недержание мочи и кала. Такие симптомы свидетельствуют о запущенном состоянии, когда происходит сильное выпячивание грыжи. В подобных случаях требуется срочное лечение. Иногда не обойтись без хирургического вмешательства.

Только врач знает, как определить грыжу в том или ином отделе. Очный осмотр, сбор жалоб не являются доказательством того, что образовалась грыжа. Для уточнения диагноза проводится обследование, в которое могут включать следующие процедуры:

• МРТ (магнитно-резонансная томография);
• КТ (компьютерная томография);
• рентгенография;
• миелограмма.

Рентгенография представляет собой рентген, с помощью которого появляется возможность оценить степень образования дистрофических нарушений в позвоночнике.

За счет того, что снимок показывает уменьшение высоты межпозвонковых промежутков или угловой деформации, врач может заподозрить наличие грыжи.

Рентгенографию делают в том случае, когда в больнице нет другого оборудования или пациент не имеет возможности пройти другое обследование.

КТ визуализирует поражения костной структуры хребта и степень сужения позвоночного канала. Недостаток этого вида диагностики заключается в большой лучевой нагрузке.

Миелография представляет собой рентгенологический способ исследования, при котором используются контрастные вещества. В субарахноидальное пространство спинного мозга с помощью иглы вводится контрастное вещество.

Такой метод позволяет выявить состояние сосудов, определить, произошел ли разрыв межпозвоночного диска и каковы причины онемения конечностей.

Как предотвратить появление грыжи?

Любую болезнь легче предупредить, чем потом долго и мучительно лечить. Многие заболевания возникают от искривления позвоночника.

Поэтому профилактикой заболеваний опорно-двигательного аппарата необходимо заниматься с детства. Не позволяйте ребенку сутулиться во время выполнения домашних заданий.

Ограничьте время просмотра телевизора. Замените компьютерные игры на физические упражнения или бег.

Хорошо укрепляет мышцы спины плавание в бассейне. При болях делайте упражнения, направленные на вытяжку позвоночника. Откажитесь от вредных привычек. Обогатите свое питание кальцием, магнием, цинком, калием. Научитесь правильно поднимать тяжести. При сидячей работе делайте перерывы, чтобы встать и походить. Это позволит снять напряжение с мышц спины.

Какие грыжи бывают у женщин

Грыжа брюшной области – это серьезное патологическое состояние, вследствие которого части некоторых органов перемещаются в соседнюю полость или подкожную зону живота. Подобное выпячивание чаще всего проявляется в области пупка или белой линии пресса.

У женского пола этот дефект случается реже, нежели у мужчин, поскольку сильный пол более подвержен силовым нагрузкам. Однако у женщин эта патология также имеет место, и обычно в группу риска попадают дамы в возрасте от 45 лет.

Причины заболевания

Грыжи образуются в результате нарушения баланса между давлением внутри живота и силой передней брюшной стенки, которая это давление сдерживают. На передней брюшной стенке человека есть «слабые места» — участки наименьшего сопротивления тканей. Эти уязвимые места анатомически обусловлены и есть у каждого из нас, например:

• паховая область,
• пупок,
• белая линия живота (срединная линия живота),
• а также некоторые анатомические каналы между мышцами, сухожилиями и связками.

В этих местах чаще всего образуются грыжи.

Ряд дефектов в стенке живота могут появиться в течение жизни, например:

• после операций и травм — в области рубца;
• после родов — в результате перерастяжения брюшной стенки);
• при ожирении, дистрофии, малоподвижном образе жизни, в старческом возрасте,- когда сила мышц брюшного пресса — нашего защитного корсета, снижается.

Дополнительным фактором риска образования грыжи является врожденная дисплазия соединительной ткани.

При этом состоянии связки и сухожилия имеют склонность к перерастяжению и плохо выполняют свою механическую функцию.

Диагностировать патологию можно не сразу. Визуально, новообразование может выглядеть как небольшая выпуклость на том органе, где оно появилось. В группу риска входят следующие женщины:

• среднего возраста;
• находящиеся в положении;
• занимающиеся тяжелым физическим трудом или силовыми видами спорта.

Выражение грыжевого дефекта может быть обусловлено разными факторами, среди которых выделяют наиболее встречающиеся:

1. Инфекционные заболевания, сопровождающиеся сухим агрессивным кашлем;
2. Врожденная слабость мышечных тканей брюшной зоны;
3. Патологические накопления лишней жидкости в животе;
4. Систематические и чрезмерные силовые нагрузки;
5. Всевозможные травмы, послеоперационные осложнения при несоблюдении врачебных рекомендаций;
6. Тяжелые условия физического труда;
7. Понижение эластичности мышечных тканей;
8. Наличие избыточного веса;
9. Беременность;
10. Хронический запор.

На самом деле, определяющих факторов проявления подобного анатомического дефекта намного больше, и некоторые из них даже неизвестны науке.

Типы грыжи

На вопрос о том, какие бывают грыжи, однозначно ответить нельзя. Дело в том, что для данной патологии предусмотрена множественная классификация.

Существует большое множество типов грыж.Грыжи по происхождению бывают врожденными и приобретенными. Врожденные появляются у человека с рождением. Приобретенные же, появляются в случае гипотрофии мышц, в результате внутрибрюшного давления, в результате травмы, после операций.

Кроме того, бывают грыжи внутренние и наружные. При наружной, грыжевой мешочек выходит на поверхность тела. Внутренние же незаметны, так как не происходит изменения кожного покрова.

Грыжи живота классифицируются по их дислокации. Выделяют: паховые, пупочные, послеоперационные, бедренные и диафрагмальные грыжи.Анатомически так сложилось, что определенные виды грыжи присущи взрослым людям, мужчинам или женщинам, а некоторые детям.Паховые грыжи – самый частый вид грыжи. Она проявляется в 80% случаях. Это заболевание свойственно мужскому населению после 50 лет.

Главный симптом – это выпирание в районе паха и увеличение в размерах мошонки. Так же появляется дискомфорт при мочеиспускании.Бедренные грыжи на 2-ом месте по распространенности после паховых. Встречаются они чаще у женщин, после 40 лет. Как правило, больные жалуются на болевые ощущения внизу живота.

Грыжи у детей

У детей грыжи нередко являются врожденной патологией или развиваются в первые годы жизни. Причиной являются врожденные дефекты или слабые места в брюшной стенке.

Предрасполагающими факторами к развитию грыжи у детей могут быть:

• дисплазия соединительной ткани — врожденное нарушение развития связок и сухожилий, что снижает их механические свойства;
• тяжелые длительные заболевания, которые замедляют развитие мышц передней брюшной стенки;
• заболевания связанные с длительным кашлем (например, коклюш);
• недоношенность (когда дети рождаются раньше срока, со слабой, недоразвитой брюшной стенкой).

У детей возможны различные виды грыж передней брюшной стенки, самыми частыми из которых являются паховая и пупочная грыжи.

Пупочная грыжа

Распространенный вид грыж у детей, особенно у девочек. После рождения область пупка — пупочное кольцо, — еще не достаточно сформировано и легко растягивается, становясь воротами для выхода грыжи.

Признаки пупочной грыжи становятся заметны в первые дни после рождения: в области пупка образуется округлое опухолевидное образование, которое увеличивается при крике и активных движениях малыша и уменьшается, когда новорожденный спокойно отдыхает.

Пупочная грыжа обычно легко вправляется и редко ущемляется. В 60% случаев наступает самоизлечение к 2–3 годам. Поэтому родителям деток с пупочной грыжей рекомендуется:

• ежедневно проводить массаж животика малыша;
• регулярно делать гимнастику с ребенком, почаще выкладывать малыша на животик;
• по возможности избегать длительного плача и капризов;
• пройти с малышом курс лечебной физкультуры под руководством врача, а затем повторять упражнения дома;
• оформить ребенка в специальные группы плавания для малышей.

Если к 5 годам грыжа не исчезла, планируется хирургическая операция. В более позднем возрасте самоизлечение уже практически не возможно, так как пупочное кольцо уплотняется. В дальнейшем, без лечения, грыжа будет прогрессировать.

Паховая грыжа

Паховая грыжа — самый частый вид грыж у детей, мальчики болеют в 8–10 раз чаще, чем девочки. Обычно грыжа формируется справа.

Признак паховой грыжи — наличие выпячивания в области паха, иногда в мошонке (у мальчиков). Грыжа, как правило, безболезненная и легко вправляется. Появляется (или увеличивается) при плаче, в вертикальном положении, при активных движениях ребенка.

Паховые грыжи у детей часто ущемляются, что сопровождается следующими признаками:

• появление острой боли в области грыжи, беспокойство и плач ребенка;
• многократная рвота;
• отек и покраснение кожи в области грыжи — поздний признак ущемления.

Если своевременно не оказана медицинская помощь, развивается омертвение (некроз) тканей грыжи, перитонит (воспаление брюшной полости), часто — кишечная непроходимость. Все эти осложнения являются смертельно опасными. При наличии признаков ущемления грыжи нужно вызвать скорую помощь.

В связи с частым ущемлением, паховая грыжа подлежит плановому удалению у детей старше 6 месяцев. При ущемленной грыже показана экстренная операция, независимо от возраста ребенка.

Можно ли заговорить грыжу?

Хирургическое вмешательство всегда пугает родителей маленьких детей. Действительно, в этом возрасте, операция — серьезное испытание для организма. Поэтому многие мамы и папы деток с грыжами ищут спасения у народных целителей и магов, которые обещают излечить малыша без скальпеля и крови.

Грыжа симптомы у женщин

Некоторые рецепты народной медицины также способны дать хороший эффект, если применять их правильно. Чтобы добиться стойкого результата, стоит сначала проконсультироваться лечащим врачом. Это позволит избежать осложнений и передозировки.

Открытый метод пластики понемногу отходит в прошлое, поскольку сопровождается наличием больших шрамов, а также по многим другим критериям. Преимуществами лапароскопического вмешательства выступает:

1. Для удаления грыжевого образования требуется три маленьких прокола, в случае чего не происходит значительного травмирования мышц брюшной полости;
2. Послеоперационный период протекает значительно легче и быстрее, наблюдается стремительная поправка, отсутствие болевых проявлений и плохого заживления швов;
3. Восстановительный период значительно сокращается, однако не исключается проведение периодических профилактик;
4. Приблизительно в семидневный срок исчезают неприятные симптомы, и уже через 8-10 дней возможны занятия легким физическим трудом.

Симптомы грыжи

Главным признаком грыжи является появление заметного на глаз выпячивания под кожей, подобного опухоли, обычно на животе или в паховой области, которое быстро меняет свои размеры и может полностью исчезать.

Грыжа обычно имеет непостоянные размеры: увеличивается в вертикальном положении, при кашле, чиханье, натуживании, подъеме тяжести и уменьшается в положении лёжа. Иногда грыжу удается самостоятельно вправить обратно. Но через некоторое время она появляется снова.

Реже встречаются невправимые грыжи — ее размеры остаются постоянными вне зависимости от нагрузки и положения тела. Отличить невправимую грыжу от опухоли можно с помощью симптома кашлевого толчка: во время кашля палец или ладони, приложенные к грыже ощущают толчок.

Симптомы грыжи у большинства женщин достаточно классические. В качестве основных, можно выделить такие, как:

• болезненные ощущения во время обследования грыжи;
• зрительные увеличения пораженного участка кожи;
• тошнота, рвота;
• пульсирующие боли в области живота или в месте появления грыжи;
• иногда у женщин обостряются гинекологические проблемы.

Важно отметить, что грыжа разрастается постепенно, поэтому, на ранних стадиях практически невозможно диагностировать патологию.

Грыжевой мешок есть у каждого человека, однако, активация разрастания новообразования зависит от того, какой фактор на это повлиял и в каком месте находится патология.

Симптоматика у каждой пациентки проявляется по своему, с учетом индивидуальных особенностей организма.

Признаки могут быть не только зрительными. Человек может начать чувствовать боль при чихании и физических нагрузках. Все это так же является сигналом для обращения к врачу.

Диагностика грыжи

В большинстве случаев, для выявления грыжи достаточно осмотра, однако для уточнения типа грыжи и тактики лечения требуется дополнительное обследование.

При подозрении на грыжу вы можете обратиться за помощью к врачу широкого профиля: терапевту, семейному врачу, врачу общей практики, но лучше сразу записаться на прием к хирургу, так как именно этот врач будет заниматься углубленной диагностикой и лечением грыжи.

На приеме хирург расспросит вас о жалобах, осмотрит, пропальпирует (ощупает) выпячивание, проверит симптом кашлевого толчка. Иногда проводится перкуссия (простукивание пальцами) грыжи, чтобы установить, какой орган является содержимым грыжевого мешка. Затем врач может предложить вам самостоятельно вправить грыжу и пропальпирует грыжевые ворота, чтобы установить их размеры.

Лечение грыжи

Вылечить грыжу у взрослого человека можно только с помощью хирургической операции — грыжесечения, с последующей пластикой передней брюшной стенки.

Чаще всего, в качестве лечения практикуют оперативное вмешательство, однако, при отсутствии признаков ущемления грыжи и при наличии противопоказаний к проведению операции, назначаются другие способы, исключающие хирургическое вмешательство.

Терапевтическое вмешательство включает в себя такие процедуры, как инъекции в полость грыжи. Пациентке вводится специальное склерозирующее вещество, способное образовать плотную рубцовую ткань. В качестве противопоказаний можно отметить проблемы с почками, печенью, сердцем, а также наличие онкологических заболеваний.

После получения точных результатов единственным способом удаления грыжи является методика лапароскопии и герниопластики. Первая методика подходит в тех случаях, где шрам будет выглядеть не очень эстетично. Такая операция не имеет последствий и постепенно следы вмешательства исчезают. Плановая операция проводится в отношении грыж, которые нуждаются в неотложном хирургическом иссечении.

Лапароскопия позволяет снизить риск плохого и длительного заживления тканей в местах расположения грыжи. Восстановительный период после такого вмешательства проходит практически без болевого синдрома.

Операция проводится под общим наркозом, в ходе которой хирург ушивает отверстие выпячивания грыжи, а в брюшной полости устанавливает специальные синтетические протезы. Через сутки после операции женщина может уже вставать, но ей обязательно носить бандаж.

В послеоперационный период пациентка должна полностью отказаться от любых физических нагрузок и соблюдать режим питания. Важно в течение всего реабилитационного периода посещать лечащего врача.

Во всем мире грыжу принято лечить двумя методами: консервативным и операционным. К первому относится ЛФК, мануальная терапия и физиотерапия. Однако все эти методы, как правило, не приносят полного исцеления и от грыжи можно избавиться лишь, прибегнув к хирургическому методу.

Как только больной обнаружит у себя вышеизложенные симптомы грыж, следует как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Лишь ранняя диагностика поможет вылечить заболевание на начальной стадии и без осложнений для больного.