Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов или вглу у детей

04.09.

2017

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) или туберкулезный бронхоаденит — специфическое заболевание, характеризующееся изолированным поражением внутригрудных лимфоузлов, либо в составе первичного туберкулезного комплекса, при котором помимо лимфатических узлов поражается легочная ткань. Данная патология наиболее часто развивается у детей, подростков и молодых людей в возрастной категории от восемнадцати до двадцати четырех лет.

Воспалительный процесс локализуется в области внутригрудных лимфатических узлов, которые классифицируются на пять групп:

• паратрахеальные;
• бифуркационные;
• парааортальные;
• трахеобронхиальные;
• бронхопульмональные.

Причины

Говоря о таком тяжелом заболевание, как туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, нужно сказать, что оно вызывается специфическими микобактериями, более известными под названием — палочка Коха. Различают четыре вида возбудителя, но для человека актуальны лишь два из них: M. tuberculosis и M. bovis (от лат. «бычий»).

Пути передачи инфекции и патогенез

Инфицирование человека может произойти, даже если не было контакта с бактерионосителем, а именно:

• Воздушно-капельным путем. Проникновение микобактерий в таком случае происходит от человека, больным туберкулезом или от больного животного. Человек, зараженный туберкулезом легких, выделяет с кашлем частички мокроты, в которых содержатся палочки Коха. Такие микрочастицы попадают в окружающую среду и, оседая на предметах, могут долго сохранять жизнеспособность. Из внешней среды они могут попадать в верхние дыхательные пути человека, а оттуда — в бронхиальную ткань, где есть специальные механизмы очистки от патогенной микрофлоры, попадающей в нее из внешней среды.

Основным механизмом самоочищения бронхов является мукоцилиарный клиренс, который будет вырабатывать слизь при попадании патогенов внутрь бронхов. Эта слизь вместе с ресничками бронхов (нитями, которые обеспечивают колебательные движения) будет изгонять вредных бактерий, не давая им попасть в легочную ткань.

При нарушении этого механизма происходит дальнейшее проникновение микобактерий в альвеолы, где их количество увеличивается в геометрической прогрессии. На защиту организма вступают клетки иммунитета — макрофаги (фагоцитирующие клетки), Т- хелперы и Т-супрессоры.

Макрофаги захватывают микобактерий туберкулеза и разрушают их при помощи окислительных ферментов. Т- хелперы распознают палочки Коха и показывают их B-лимфоцитам, которые в свою очередь дают сигнал Т- супрессорам, также задействованным в уничтожении возбудителей. Такой вариант течения заболевания возможен при нормально функционирующем иммунитете.

Если организм ослаблен и подвержен вредным воздействиям, то иммунная система не справляется с возложенными на нее обязанностями.

Отсюда есть два варианта развития событий:

• Отграничение микобактерий туберкулеза иммунными клетками, в результате чего формируется туберкулезная гранулема. При этом фагоцитирующие клетки захватывают колонны микобактерий, окружая воспаление. Поглощая туберкулезные палочки, макрофаги превращаются в гигантоклеточные эпителиоидные клетки, которые локализуют воспаление. В центре него — участок казеозного некроза (мертвая ткань, имеющая вид творожистой массы). В дальнейшем очаг кальцинируется (подвергается петрификации), то есть в центре гранулемы накапливаются соли кальция, которые придают ткани плотную, каменистую структуру. Такая реакция организма является наиболее благоприятной, но не гарантирует полного излечения от заболевания, потому что при воздействии на человека факторов риска в фазе кальцинации, бактерии могут снова начать размножаться.
• Проникновение микобактерий в организм. Изначально инфекционный процесс поражает легочную ткань. В основе этого лежит захват макрофагами микобактерий, но в отличие от первого варианта они не справляются со своей работой, и бактерии начинают паразитировать в этих клетках. Ферменты, предназначенные для уничтожения патогенов, в связи с дальнейшим разрушением фагоцитирующей клетки, выделяются наружу и повреждают легочную ткань и сосуды, нарушая их проницаемость. Затем туберкулезные палочки лимфогенным путем проникают в регионарные лимфоузлы, вызывая туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Особенности

Нужно отметить, что туберкулезный бронхоаденит может развиться обособленно в том случае, если микобактерии проникнут в регионарные лимфоузлы без предшествующего поражения легких.

При таком заболевании, как туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, поражение лимфоузлов представляет собой разрушение их капсулы с возможным вовлечением в процесс воспаления клетчатки средостения и окружающих бронхов.

Это может закончиться образованием бронхиального свища (фистулы), с последующим его дренированием и распространением казеозных масс лимфогенным и гематогенным способами.

• Алиментарным путем — при приеме пищи, инфицированной микобактериями. Зараженными могут быть такие продукты, как мясо, молоко.
• Трансплацентарным путем, который возможен, если беременная женщина больна туберкулезом вне зависимости от его вида и формы. Заражение ребенка происходит через кровь (гематогенный путь) во время беременности либо при родах (вертикальный путь).

Факторы риска

Выяснение наличия факторов, увеличивающих вероятность заболевания туберкулезом, важно для своевременной диагностики туберкулеза ВГЛУ. Такие провоцирующие агенты ослабляют иммунитет, делая организм более уязвимым для входящей инфекции. К ним относят:

• аутоиммунные заболевания;
• сильный стресс;
• прием иммуносупрессоров;
• иммунодефицитные состояния;
• плохие социальные условия (голод, частя миграция).

Клиническая картина

Симптоматика складывается из следующих факторов: локализация туберкулезного бронхоаденита, количество групп внутригрудных лимфоузлов, захваченных процессом, и вовлечение окружающих тканей в воспалительные изменения. Самые частые проявления туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов включают в себя:

• Повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр (тридцать семь-тридцать девять градусов Цельсия).
• Ночная потливость.
• Быстрая утомляемость, апатия, усталость, нарушение работоспособности, сна.
• Потеря аппетита, вследствие этого быстрая потеря массы тела.
• Кашель двух тонов у детей, обусловленный сдавлением увеличенных лимфоузлов бронхов.
• Приступообразный сухой кашель у взрослых, связанный с раздражением нервных окончаний, расположенных вокруг бронхов. Взрослые болеют реже, однако у них также может возникать туберкулез внутригрудных лимфоузлов.
• У детей возможно возникновение асфиксии, цианоза, впадения межрёберных промежутков, особенно при поражении лимфоузлов бифуркационной группы.
• Боли в грудной клетке.
• Кровохарканье.

Все эти симптомы складываются в два синдрома, характерных для туберкулеза ВГЛУ: интоксикационный и торакальный. Первые четыре пункта отвечают за интоксикационный, остальные пять — за второй.

Диагностика

Диагностированием и лечением данного заболевания занимается специализированный врач — фтизиатр. При подозрении на туберкулез лимфоузлов необходим тщательный сбор анамнеза, использование физикальных методов исследования, лабораторной, бактериологической и инструментальной диагностики.

Сбор анамнеза включает выяснение информации о контакте с больным туберкулезом. Лечащего врача будет интересовать периодичность и длительность возможного контакта, а также наличие факторов риска, увеличивающих вероятность инфицирования данным заболеванием. У детей заражение может произойти при контакте с игрушками ребенка, больного туберкулезом.

При общем осмотре, который входит в физикальные методы обследования, врач обнаруживает:

1. бледные кожные покровы;
2. недостаток массы тела;
3. увеличение лимфоузлов, которые становятся доступны для пальпации;
4. на коже возможны такие изменения, как кольцевидная эритема, вследствие гиперсенсибилизации организма палочками Коха;
5. на теле можно увидеть выраженную венозную сеть, локализующуюся в районе груди и на спине (положительные симптомы Видергоффера и Франка).
6. выраженная болезненность при надавливании на верхнегрудные позвонки говорит о положительном симптоме Петрушки. При перкуссии легких — притупление перкуторного удара над измененным участком;
7. во время пальпации живота будет определяться увеличение печени;
8. при выслушивании сердца тоны его будут приглушены, пульс и частота сердечных сокращений увеличены, артериальное давление снижено;
9. аускультации легких будет давать жесткое или ослабленное везикулярное дыхание, при вовлечении в процесс бронхов — бронхиальное;
10. может прослушиваться бронхофония и мелкопузырчатые хрипы в пораженных отделах легких.

Лабораторные исследования состоят из:

• общего анализа крови, в котором обнаруживают увеличение неспецифических показателей воспаления;
• биохимического анализа крови (увеличение показателей сиаловых кислот, фибрина, серомукоида и С — реактивного белка);
• общего анализа мочи с определением чувствительности к антибиотикам при выявлении в ней микобактерий туберкулеза;
• бактериологического метода, включающего в себя анализа мокроты;
• цитологического и бактериологического исследования с посевом на специальные питательные среды;полимеразная цепная реакция (ПЦР) с целью нахождения микобактерий туберкулеза.

К инструментальным методам обследования относят бактериоскопию, рентгенографическое исследование органов грудной клетки, а также компьютерную томографию (КТ). Бактериоскопия проводится при подозрении на туберкулез бронхов, а также для дифференциальной диагностики. Рентгеновский снимок на стадиях развития заболевания будет с минимальными изменениями.

Формы

По мере прогрессирования туберкулезного бронхоаденита проявления могут различаться и зависят от формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов:

Инфильтративная

Она встречается наиболее часто и сопровождается изменениями тени корня легкого на рентгене. Это обусловлено гиперплазией трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфоузлов.

Тень корня легкого увеличивается в размере, верхний контур ее деформируется, наружный край становится более выпуклым.

На рентгеновском снимке изменения чаще асимметричные, с хорошо видимой расширенной венозной сетью в следствии сдавления внутригрудных лимфоузлов.

https://www.youtube.com/watch?v=DztgTp4NFtU

Симптоматика включает:

• увеличение частоты сердечных сокращений;
• снижение артериального давления;
• при выслушивании сердца – тоны ясные, ритмичные;
• аускультация легких дает везикулярное дыхание без хрипов и патологических шумов;
• интоксикационный синдром (повышение температуры, потливость) преобладает над торакальным.

Туморозная

Зачастую возникает у детей. На рентгенограмме выявляются округлые большие тени, напоминающие опухолевидные образования. Эти изменения на рентгене связаны с массивным распространением данной формы туберкулеза в организме. Заболевание поражает не только внутригрудные лимфоузлы, оно также захватывает кожу, кости и глаза.

При этом в них обнаруживаются многочисленные туберкулезные гранулемы с казеозным некрозом внутри. Аускультативно выслушивается приглушение тонов сердца, появляется бронхофония в легких (патологическое дыхание, которое можно услышать, при произнесении пациентом таких слов, как «чашка чая», «кис-кис»).

Ярко выражены торакальный и интоксикационный синдромы.

Малая

Инфицирование этой формой наиболее часто проявляется у детей, подростков и молодых людей. Заболевание развивается медленно, а проявления возникают не сразу. На рентгене возникают незначительные, малозаметные изменения.

В лимфоузлах происходит перестройка в виде их гиперплазии от пяти миллиметров до одного сантиметра. Подтверждение данной формы возможно с использованием диагностических методов исследования и тщательного сбора анамнеза.

Компьютерная томография — это более точный метод исследования, который визуализирует характер поражения внутригрудных лимфоузлов, будь это казеозный некроз или же болезнь в фазе кальцинации. Он помогает определить, какая группа (группы) лимфоузлов поражена и объем повреждения.

План лечения

Своевременное выявление заболевания, соблюдение режима, непрерывного и длительного приема препаратов позволяет избежать осложнений и гарантирует скорейшее выздоровление пациентов.

Лечение в первые месяцы проводится в противотуберкулезном стационаре. Пациентам назначается диета номер одиннадцать, которая восполняет недостаток питательных веществ и уберегает больных от истощения.

Далее врачом-фтизиатром назначается этиотропное лечение, которое направлено на избавление организма от вредоносных микобактерий. Оно включает курс химиотерапии, который назначается с учетом противопоказаний к определенным группам препаратов.

1. Медикаментозными средствами первой линии являются синтетические препараты (Изониазид, Этамбутол) и антибиотики (Рифампицин, Канамицин).
2. К препаратам второй линии относятся синтетические препараты (Этионамид, Парааминосалициловая кислота) и антибиотик (Циклосерин).

Классификация препаратов на первую и вторую линию зависит от их токсичности и активности.

Препараты первого ряда обладают высокой активностью и меньшей токсичностью, второй – назначаются при непереносимости лекарств из первого ряда и характеризуются либо меньшей активностью, либо большей нефро- и гепатотоксичностью. Обычно назначается комбинация из двух-трех средств, курс лечения составляет от десяти до восемнадцати месяцев.

Совместно с этиотропным лечением используют симптоматическое, которое включает дезинтоксикационную терапию, гепатопротекторы, иммуномодуляторы и витамины. Если эффект от приема препаратов отсутствует, то поводят хирургическое лечение.

Профилактика

Туберкулезный бронхоаденит относится к «социальным болезням», поэтому повышение заболеваемости связывают с социальными факторами, такими как: ухудшение материального состояния и жилищных условий.

Соблюдение правил здорового образ жизни, личной гигиены, ежегодное прохождение флюорографического исследования и своевременная вакцинация детей в грудном возрасте на третий-пятый день жизни и в шесть-семь лет, также способствует снижению вероятности заболевания различными формами туберкулезом ВГЛУ.

Осложнения

Возможные осложнения туберкулезного бронхоаденита состоят из легочных и внелегочных форм, которые приводят к значительному ухудшению состояния пациентов, развитию тяжелых, порой неизлечимых изменений в тканях и органах. К таким осложнениям относят:

• Образование бронхолегочного свища с последующей диссеминацией возбудителя в системе бронхов. В этом случае происходит массивное выделение микобактерий с мокротой.
• Ателектаз легкого вследствие закупорки бронха казеозными массами, либо увеличенным лимфоузлом.
• Диссеминация — образование туберкулезных очагов в различных тканях и органах из-за лимфагенного и гематогенного распространения бактерий.
• Туберкулезный плеврит — вовлечение в воспаление плевры легких, с возникновением одышки и быстрым нарастанием дыхательной недостаточности. В общем анализе крови также будут яркие изменения в виде увеличения числа лейкоцитов и СОЭ.
• Туберкулезная пневмония. Сопровождается выраженными воспалительными изменениями в легочной ткани, хорошо проявляющемся интоксикационным синдромом и высокими неспецифическими показателями воспаления в общем и биохимическом анализах крови.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов Ссылка на основную публикацию

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов у детей: лечение и прогноз

• Эндокринолог высшей категории Анна Валерьевна
• 31360
• Дата обновления: Декабрь 2019

Микобактерии туберкулеза, распространяясь по организму, могут поражать любые органы и системы.

Туберкулез лимфоузлов у детей является одной из самых распространенных форм внелегочного поражения. Патология требует своевременной диагностики и адекватной терапии.

Как проявляется туберкулезный лимфаденит и как его лечить – об этом подробнее.

Особенности заболевания

Туберкулез лимфатических узлов у детей сопряжен с сезонностью обострений, которые происходят весной и осенью, и проходит с температурой 38—39 градусов, общей слабостью и головной болью

Туберкулез является инфекционно-воспалительным заболеванием с высокой степенью контагиозности (заразности), которое может поражать различные органы и системы организма. На первом месте по распространенности стоит туберкулез легких, на втором месте – поражение лимфатических узлов микобактериями, вызывающими это инфекционное заболевание.

Патология опасна и требует своевременного лечения. Микобактерии (палочки Коха) передаются воздушно-капельным путем, что делает носителя заболевания социально опасным.

К сожалению, в последние годы растет число заражений детей палочкой Коха. Причем около 10% случаев приходится именно на поражение лимфатических узлов этой бактерией.

По МКБ-10 патология обозначается кодом А15.4. Этот код описывает поражение внутригрудных лимфатических узлов микобактерией туберкулеза с бактериологически подтвержденной клинической картиной.

Поражение лимфатических узлов может наблюдаться как часть симптомокомплекса туберкулеза легких, либо как самостоятельное заболевание.

Основная опасность туберкулеза лимфоузлов у детей заключается в медленном прогрессировании, вследствие чего специфические симптомы отсутствуют в первые несколько месяцев после заражения.

Все это время человек может представлять потенциальную опасность для окружающих, сам того не подозревая. Помимо воздушно-капельного пути передачи, заразиться палочкой Коха можно в быту, через пищу или пользование общей с больным посудой.

Формы и стадии заболевания

Поражение лимфатических узлов палочкой Коха классифицируется по локализации патологического процесса. Различают:

• туберкулез шейных лимфатических узлов;
• абдоминальный туберкулезный аденит (специфический мезаденит);
• туберкулезный бронхоаденит.

Патология сопровождается воспалением пораженных узлов лимфатической системы, поэтому заболевание носит название аденит.

Поражение шейных лимфатических узлов наблюдается примерно в 4% случаев. Это редкая форма патологии, сопровождающаяся воспалением преимущественно подчелюстных или паратрахеальных лимфатических узлов.

Самая редкая форма болезни – это абдоминальный туберкулезный аденит. При такой патологии поражаются мезентериальные и забрюшинные узлы лимфатической системы. Как правило, эта форма болезни является вторичной патологией и развивается на фоне инфицирования желудка и кишечника палочкой Коха. Частота встречаемости – не более 1% случаев внелегочного туберкулеза.

Такая патология может быть первичной, когда инфекция локализована только в грудных лимфатических узлах, либо вторичной, при распространении микобактерий по всему организму из пораженных легких.

В этом случае внутригрудные узлы поражаются первыми, так как расположены ближе всего к источнику заражения.

Выделяют четыре стадии заболевания:

• 1 стадия – происходит заражение и формирование гранулематозных очагов в лимфоидной ткани, специфические симптомы отсутствуют;
• 2 стадия – гранулематозный очаг увеличивается, в его центре начинается процесс некротизации тканей, появляются первые клинические симптомы;
• 3 стадия – содержимое патологического очага размягчается, образуется гнойная масса (“холодный абсцесс”);
• 4 стадия – в лимфоузлах образуются несколько крупных поверхностных гранулем, возникает риск образования свищей, через которые гнойные массы выходят наружу.

Как правило, заболевание у детей обнаруживается уже на второй стадии, когда появляются специфические симптомы.

Симптомы и проявления заболевания

Диагностировать болезнь на начальной стадии удается в случае поражения шейных лимфатических узлов

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей проявляется не сразу. В подавляющем большинстве случаев с момента заражения до появления первых симптомов проходит от 4 до 8 месяцев.

Первым симптомом заболевания является увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия). Это происходит через некоторое время после заражения, до начала воспалительного процесса в узлах средостения.

Проблема заключается в том, что на этой стадии специфические симптомы зачастую отсутствуют. Внутригрудные лимфоузлы расположены в глубине грудной клетки, поэтому их увеличение происходит незаметно.

Диагностировать болезнь на начальной стадии удается в случае поражения шейных лимфатических узлов. Они расположены неглубоко под кожей, поэтому их увеличение легко заметить самостоятельно, так как на шее у ребенка образуются шишки или уплотнения.

При воспалении шейных узлов в подавляющем большинстве случаев наблюдается одностороннее поражение.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов у детей проявляется общими неспецифическими симптомами:

• интоксикацией;
• повышением температуры тела;
• слабостью;
• снижением аппетита;
• потерей веса.

Когда внутригрудные лимфоузлы увеличиваются, они начинают сдавливать бронхи, вследствие чего появляется кашель. При этом ребенок может жаловаться на ноющую боль в груди.

При поражении лимфоузлов брюшной полости также наблюдаются симптомы общего характера, но к ним присоединяются ноющие боли в животе и диарея.

Для этой формы патологии характерно значительное повышение температуры тела (до 39 градусов).

Причины и факторы риска

В группу риска входят маленькие дети в возрасте до двух лет

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов у детей является инфекционным заболеванием. Возбудитель передается преимущественно воздушно-капельным путем. В случае заражения новорожденных инфицирование происходит внутриутробно, если женщина больна туберкулезом любой формы.

Факторы риска:

• отсутствие вакцинации БЦЖ;
• ВИЧ-инфекция;
• сахарный диабет первого типа;
• снижение иммунитета;
• длительная терапия глюкокортикоидами, антибиотиками, иммуносупрессорами.

По статистике, чаще всего этим заболеванием болеют ВИЧ-положительные дети. Кроме того, шансы заражения повышаются на фоне патологий, сопровождающихся снижением уровня иммунной защиты.

Кроме того, туберкулез лимфатических узлов у детей может развиваться на фоне инфицирования легких палочкой Коха.

Основную группу риска составляют дети в возрасте до двух лет. На этот возраст приходится около 70% случаев заражения туберкулезом в детском возрасте.

Вероятные осложнения

При поражении внутригрудных лимфатических узлов существует риск распространения инфекции в легкие. В числе осложнений этого заболевания:

• пневмоторакс;
• пневмония;
• коллапс легкого.

Поражение внутрибрюшных лимфатических узлов возбудителем туберкулеза потенциально опасно развитием асцита, кишечной непроходимости, образованием язв и свищей в кишечнике.

Диагностика

Поражение лимфатических узлов палочкой Коха достаточно сложно диагностируется. В первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику с лимфогранулематозом, саркоидозом и онкологией легких. Все эти заболевания имеют схожую клиническую картину и проявляются увеличением внутригрудных лимфатических узлов.

При туберкулезном мезадените проводится дифференциальная диагностика с острым аппендицитом, абсцессом брыжейки и перитонитом.

Необходимые обследования:

• общий и биохимический анализы крови;
• проба Манту;
• анализ кала (при мезадените);
• рентгенография грудной клетки;
• бактериологическое исследование мокроты;
• проба Коха.

Для постановки диагноза необходимо обратиться к фтизиатру. В случае, когда яркой симптоматики нет, но ребенок чувствует недомогание, поставить предварительный диагноз может педиатр. Этот специалист назначит необходимые обследования, и при подозрении на туберкулез направит ребенка к фтизиатру в тубдиспансер.

Лечение

Принимается внутрь, 1 раз в день (после завтрака)

Лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей – это длительный процесс. В первую очередь назначается специальное медикаментозное лечение. Оно подбирается в зависимости от формы болезни и стадии воспалительного процесса.

Стандартная схема терапии включает назначение детям следующих препаратов:

• Изониазид;
• Рифампицин;
• Этамбутол;
• ПАСК натриевая соль;
• Кальция бензамидосалицилат.

Дозировки подбираются в индивидуальном порядке, в зависимости от возраста и массы тела ребенка. Лечение длительное, от шести до девяти месяцев. При этом практикуется смена препаратов после двух или четырех месяцев лечения. В схему терапии также может быть включен Пиразинамид, который также является препаратом первой линии выбора при заражении палочкой Коха.

Помимо приема лекарственных препаратов, важная роль отводится питанию ребенка. Перечисленные лекарственные средства ослабляют и без того ослабленный болезнью организм, поэтому важно скорректировать рацион таким образом, чтобы обеспечить поступление необходимых витаминов и набор веса.

Детям назначают и поддерживающую терапию для коррекции гиповитаминоза и анемии, которая часто сопровождает это заболевание.

Хирургическое лечение

Решение о хирургическом вмешательстве может быть принято в случае, если спустя 3-4 месяца специальной терапии не наблюдается видимых улучшений состояния ребенка.

Оперативное лечение подразумевает удаление гранулематозного очага пораженных лимфатических узлов с последующим дренированием для выведения гнойных масс.

При поражении шейных лимфатических узлов может быть принято решение об их иссечении.

В то же время удаление пораженных лимфатических узлов должно сопровождаться антибактериальной терапией в связи с риском рецидива или распространения инфекции на другие узлы этой же регионарной зоны.

Дополнительные методы лечения

Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится каждый месяц. Спустя полгода после начала медикаментозного лечения врач, заметив явные улучшения, может назначить ребенку санаторно-курортное лечение.

Как известно, возбудитель заболевания не любит избыточной оксигенации, поэтому пребывание в горной местности ускоряет выздоровление как при легочном поражении, так и при инфицировании лимфатических узлов палочкой Коха.

Кроме того, санаторно-курортное лечение включает комплекс мер для общего укрепления организма ребенка, что положительно сказывается на иммунитете и усиливает сопротивляемость к другим инфекциям. Таким образом, пребывание на горных курортах не только ускоряет излечение, но и является лучшей профилактикой развития вторичных заболеваний на фоне ослабленного туберкулезом иммунитета.

Прогноз и профилактика

Профилактика туберкулеза лимфоузлов у детей сводится к своевременной вакцинации

Прогноз выздоровления зависит от того, насколько быстро было выявлено заболевание.

Как правило, на начальной стадии воспаления лимфатических узлов патология достаточно успешно поддается медикаментозному лечению. По статистике, полное выздоровление наблюдается в 98% случаев поражения лимфатических узлов грудной клетки, брюшной полости и шеи. После адекватной, своевременно начатой медикаментозной терапии наступает полное излечение, риск рецидивов минимален.

В запущенных случаях возбудитель может распространиться по всему организму, что приводит к инвалидизации пациента.

Профилактика туберкулеза для детей сводится к своевременной вакцинации. Также необходимо укреплять иммунитет, лечить любые острые заболевания и не пускать хронические болезни на самотек, так как ослабление организма является основным фактором риска заражения палочкой Коха.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – это первичное поражение туберкулезной инфекцией лимфоузлов внутригрудной локализации, протекающее без образования первичного инфильтрата в легких и развития лимфангита. Заболевание проявляется слабостью, лихорадкой, снижением аппетита и веса, потливостью, параспецифическими реакциями, иногда кашлем и асфиксией. Диагноз устанавливают по данным осмотра, рентгенографии и КТ грудной клетки, туберкулиновых проб, биопсии лимфоузлов. Лечение туберкулеза ВГЛУ длительное; включает комбинацию туберкулостатических препаратов, иммуномодуляторы, диету, плазмаферез, лимфаденэктомию.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит) — специфическое воспаление лимфоузлов зоны средостения и корня легких, обусловленное микобактериями туберкулеза. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) – основная клиническая разновидность первичного туберкулеза у детей, подростков и молодых лиц в возрасте 18-24 лет (до 80-90% случаев).

В связи с массовой БЦЖ-вакцинацией и химиопрофилактикой в настоящее время чаще возникает самостоятельно; реже — как инволютивная форма первичного туберкулезного комплекса (при легочном поражении).

Для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характерно хроническое течение с долгим сохранением активности специфического процесса в ткани узла и медленным регрессом.

Большинство осложнений (до 70%) наблюдается в возрасте до 3-х лет.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Туберкулез (в т. ч., внутригрудных лимфатических узлов) вызывают бактерии рода Mycobacterium, чаще всего M.tuberculosis и M.bovis.

Бронхоаденит развивается при первичном гематогенном или лимфогенном проникновении микобактерий туберкулеза в лимфоузлы средостения и корня легких.

Реже он может быть итогом эндогенной реактивации ранее имевшейся туберкулезной инфекции в группе внутригрудных лимфоузлов.

Инфицирование происходит обычно воздушно-капельным путем от больного-бацилловыделителя, редко — пищевым, бытовым и трансплацентарным путем. В группу риска по возникновению туберкулезного бронхоаденита входят:

• непривитые и неправильно вакцинированные дети и взрослые
• лица с иммунодефицитом, (в т. ч., ВИЧ-инфицированные)
• курящие
• имеющие хроническую патологию, плохие бытовые условия
• испытывающие чрезмерные нагрузки, дефицит питания.

Туберкулезом может поражаться одна или несколько групп внутригрудных лимфатических узлов — паратрахеальных, трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных. Внутригрудные лимфоузлы, как основная структура иммунной системы легких, активно реагируют на первичное тубинфицирование.

При этом отмечается гиперплазия лимфоидной ткани с увеличением объема узла и развитие специфического воспаления с постепенным формированием очагов некроза (казеоза).

Туберкулезный бронхоаденит чаще бывает односторонним, реже двухсторонним (при тяжелом неблагоприятном течении). Исходя из клинико-морфологической картины, во фтизиопульмонологии выделяют инфильтративную (гиперпластическую), опухолевидную (казеозную) и малую формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

• Опухолевидная форма — тяжелая разновидность бронхоаденита, часто выявляется у маленьких детей при массивном тубинфицировании и проявляется существенным увеличением лимфоузлов (до 5 см в диаметре) вследствие разрастания и казеоза лимфоидной ткани внутри капсулы. Пораженные узлы могут спаиваться, образуя конгломераты.
• Инфильтративная форма. На фоне незначительного увеличения лимфоузлов преобладает перинодулярное воспаление за пределами капсулы с инфильтрацией прикорневых отделов легких.
• Малая форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов встречается чаще, чем раньше, и проявляется чуть заметным увеличением (до 0,5-1,5 см) одного-двух лимфоузлов.

Клиника туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов опосредована характером, топографией, объемом специфического поражения и степенью вовлечения окружающих структур.

Заболевание характеризуется преобладанием симптомов интоксикации, респираторными проявлениями и частыми осложнениями. Обычно бронхоаденит начинается постепенно.

У детей возникают повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, плохой сон, потливость по ночам, субфебрильные подъемы температуры, нервозность, снижение массы тела.

При опухолевидной и инфильтративной формах симптомы более выражены; их течение сопровождается общей слабостью, бледностью, фебрильной (до 38-39°C) и длительно сохраняющейся субфебрильной температурой.

В раннем возрасте бронхоаденит может протекать остро, с высокой лихорадкой и резкими общими расстройствами. Возможен коклюшеобразный или битональный ночной кашель, вызванный сдавлением бронхов гиперплазированными лимфоузлами.

Быстрое увеличение бифуркационной группы узлов может вызвать асфиксию.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов может хронизироваться с развитием клинических признаков гиперсенсибилизации — т. н. параспецифических реакций (кольцевидной эритемы, блефарита, конъюнктивита, васкулита, полисерозита, полиартрита).

Малые формы заболевания протекают скрыто.

В случае подозрения на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов необходимы тщательный сбор анамнеза, консультация фтизиатра, проведение туберкулиновых проб, рентгенографии легких, бронхоскопии, по показаниям — биопсии лимфоузла. Первостепенное значение в диагностике имеют:

• Физикальные данные. Типичными визуальными признаками бронхоаденита являются расширение мелких поверхностных сосудов венозной сети на груди и спине (симптомы Видергоффера и Франка). При значительных поражениях пальпаторно определяется положительный симптом Петрушки (боль при надавливании на верхнегрудные позвонки). Выслушивается притупление перкуторного звука, иногда могут появляться бронхофония и трахеальное дыхание ниже I позвонка.
• Рентгенологическая картина. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов часто обнаруживается после проведения рентгенографии легких ребенку, имеющему вираж или гиперергическую реакцию пробы Манту. Инфильтративную форму отличают размытость наружных очертаний, небольшое расширение и смазанность тени корня легкого. Кальцинаты определяются в виде неравномерных округлых или овальных теней. При опухолевидной форме заметны расширение, удлинение и усиление интенсивности тени корней легких, имеющих четко очерченный бугристый контур. В диагностике «малых» форм на стадии инфильтрации пользуются косвенными рентгенологическими признаками. Для уточнения размеров и структуры лимфоузлов применяется МСКТ грудной клетки.
• Лабораторные данные. В крови возможен небольшой лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, повышение СОЭ. У специфическим анализам крови, подтверждающим факт наличия туберкулезной инфекции, относятся T-SPOT.TB и интерфероновый тест.
• Эндоскопия бронхов. Бронхоскопия показана при подозрении на туберкулез бронхов, неспецифический эндобронхит, лимфобронхиальный свищ и для дифференциальной диагностики.

Туберкулез ВГЛУ приходится дифференцировать с неспецифическими аденопатиями при пневмонии, гриппе, кори, коклюше; лимфогранулематозом, лимфосаркомой и саркоидозом легких, лимфолейкозом, опухолями и кистами средостения, метастазами рака.

КТ ОГК. Подтвержденный туберкулез лимфоузлов средостения. Увеличение медиастинальных лимфоузлов (красная стрелка), кальцинаты в л/узлах (зеленая стрелка).

Лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов при условии раннего начала, непрерывности и длительности (10-18 мес.) позволяет исключить осложнения и гарантировать полное выздоровление пациента. В начальный период (первые 2-6 мес.) терапии больные находятся в противотуберкулезном стационаре. Им назначаются специфические, дезинтоксикационные и патогенетические средства.

Показаны комбинация из 3-4 препаратов–туберкулостатиков (изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина, этамбутола), гепатопротекторы, иммуномодуляторы, при высокой чувствительности к туберкулину — кортикостероиды, плазмаферез.

При отсутствии положительной динамики лечения в течение 1,5-2 лет, осложнениях и формировании туберкуломы средостения химиотерапию совмещают с хирургическим лечением – лимфаденэктомией перерожденных внутригрудных лимфатических узлов.

Важным фактором является соблюдение высокобелковой, витаминизированной диеты. Дальнейшее лечение продолжается в условиях санатория, затем амбулаторно Целесообразно пребывание переболевших детей и подростков в специализированных детских садах, школах-интернатах.

Прогноз при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, особенно малой форме – благоприятный, с полным рассасыванием специфического воспаления лимфоидной ткани и выздоровлением. Относительно благоприятным исходом считается кальцинация лимфоузлов, склероз корня легкого, образование бронхоэктазов. Прогрессирование туберкулезного процесса свидетельствует о неблагоприятном течении.

Туберкулез лимфатических узлов у детей: причины, симптомы, диагностика, лечение

Свернуть

Мнение относительно избирательной формы туберкулеза, локализующегося исключительно в легких, глубоко ошибочно. Это серьезное заболевание поражает многие органы. Одним из проявлений тяжелой патологии является туберкулез лимфатических узлов у детей.

Что это такое?

Значимость лимфатических узлов для иммунной системы достаточно ощутима. Они являются своеобразным барьером, преграждающим проникновение патогенных бактерий в человеческий организм.

Именно в лимфоузлах продуцируются лимфоциты, являющиеся антителами против всевозможных болезнетворных микроорганизмов. В ситуации, когда микобактерии туберкулеза атакуют неокрепший детский организм, лимфатические узлы не всегда могут справиться с возбудителями болезни.

Происходит опасный патологический процесс – они сами подвергаются воздействию туберкулезной инфекции. При этом реакция на инфицирование выражается значительным увеличением размеров узлов. Это происходит в результате активизации процесса продуцирования лимфоцитов в качестве защитной реакции.

Развивается данное заболевание в некоторых случаях как самостоятельная форма. Но не исключена вероятность одновременного воспалительного процесса на фоне туберкулеза легких.

Следует отметить, что из всех форм туберкулеза, не связанного с патологией легких (кости, мозг, кишечник, кожа), наиболее распространено поражение лимфоузлов. В зоне риска чаще всего оказываются дети, у которых отмечается ослабление иммунных сил. Течение болезни у них сопровождается тяжелой клинической картиной и серьезными осложнениями.

Виды

Развитие патологии наблюдается чаще у детей дошкольного возраста. Классификация заболевания выделяет две разновидности. Это туберкулез внутригрудных и периферических узлов.

Внутригрудные узлы

Развитие первого вида обусловлено непосредственной близостью этой группы узлов к очагу инфекции, находящемуся в легких (в зоне корня и средостения).

Однако следует отметить, что туберкулез лимфоузлов в этой области чаще развивается как самостоятельное заболевание и является разновидностью первичного заболевания. При легочном поражении наблюдается редко.

Патология протекает в хронической форме, тяжело поддается диагностированию и лечению. Характерно множественное поражение узлов этой зоны.

Клиническая картина сопровождается значительным увеличением лимфоидных тканей, гиперплазией. Вследствие воспалительного процесса формируются очаги некроза (казеоз).

Среди проявлений болезни наблюдаются:

• опухолевая форма;
• инфильтративная;
• малая форма.

Характерная особенность внутригрудного туберкулеза – вероятность односторонней и двусторонней локализации.

Периферических узлы

Такая разновидность туберкулеза – самое частое проявление внелегочной формы заболевания. В большинстве случаев поражаются узлы, располагающиеся в следующих зонах:

• трахеальной;
• шейной;
• подключичной;
• надключичной.

Редкие проявления наблюдаются в подмышечной и брюшной области.

Причины

Характерной особенностью патологического процесса в лимфоузлах является быстрое его развитие. Обладая способностью блокировать деятельность единичных бактерий, лимфатические узлы при массовом заражении не справляются с инфекцией, что приводит к развитию туберкулезного процесса в различных зонах.

Среди основных причин следует отметить:

1. Туберкулез легких, вследствие которого патогенные микроорганизмы с током крови проникают в лимфоструктуры. Так чаще развивается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей.
2. Внелегочное заболевание возникает в результате заражения воздушно-капельным путем – через слизистую горла или носа. Выделение больным пациентом мельчайших капель мокроты, которые способны распространяться по воздуху и сохраняться в осевших частицах пыли от 2 часов до месяца – очень распространенный фактор заражения. Сопровождается этот процесс поражением периферических лимфоидных тканей, локализующихся в зоне расположения шейных узлов.
3. Аналогичным образом развивается туберкулез подмышечных, подчелюстных или паховых лимфоузлов. Часто поражается микобактериями туберкулеза (МБТ) не один лимфатический узел, а сразу несколько групп.
4. Не исключено возникновение массовых вспышек туберкулеза в результате инфицирования, спровоцированного употреблением в пищу молочных продуктов, не прошедших соответствующую обработку. В этом случае источник заражения – больные животные.

Часто причиной развития патологии становится контактный фактор — через бытовые предметы, поврежденный кожный покров, общение с больным. У ребенка в процессе внутриутробного развития может произойти заражение через кровь от больной матери.

Симптомы и признаки

В начале болезни выразительные признаки практически отсутствуют. Острое течение начальной стадии наблюдается только у малышей с высокой чувствительностью к туберкулезным микобактериям.

При отсутствии своевременно начатого лечения намечаются прогрессирующие проявления, сопровождаемые:

• повышением температурных показателей;
• необычной утомляемостью;
• бледностью кожи;
• отсутствием аппетита и, как следствие, – снижением веса;
• излишней потливостью;
• незначительным увеличением лимфатических узлов без проявления болезненных ощущений.

По мере усугубления состояния узлы, вначале мягкие, становятся плотными, болезненно реагируют на прикосновение. Дальнейшее развитие приводит к их значительному росту.

При запущенной форме заболевания наблюдается повышенная подвижность лимфоузлов и формирование в них казеинового некроза. Со временем гной прорывается, на месте прорыва формируется рубец.

Длительная специфическая интоксикация становится причиной нарушения в деятельности сердца и сосудов.

Диагностика

Для постановки точного диагноза используются такие методы обследования, как:

• гистоморфологическое;
• иммунологическое;
• рентгенологическое;
• изучение анамнеза.

Среди дополнительных мер УЗИ, КТ, МРТ. Последние два вида обследования используются при затруднении в выставлении диагноза.

Наиболее эффективным методом признана биопсия пораженных тканей.

Лечение

Терапевтический курс направлен, в первую очередь, на уничтожение микобактерий туберкулеза, устранение очагов поражения, а также — предупреждение осложнений. Кроме этого важным составляющим компонентом курса является укрепление иммунной системы ребенка.

Лечение напрямую зависит от состояния пациента.

В большинстве случаев основой восстановительного цикла является назначение таких лекарственных препаратов, как Изониазид, Этамбутол, Пиразинамид и Рифампицин. Общий курс составляет от 6 до 9 или даже 18 месяцев в зависимости от клинического течения заболевания.

• В течение первых 4 месяцев пациенты принимают все препараты, затем – только Этамбутол и Пиразинамид.
• Среди наиболее активных лекарственных средств — Изониазид и Стрептомицин, с помощью которых удается препятствовать дальнейшему размножению патогенных бактерий.
• Длительность и непрерывность лечения является гарантией эффективного купирования туберкулеза лимфоузлов.
•  В зависимости от стадии заболевания избирается индивидуальный выбор методики:

1. Первая стадия – консервативная терапия (антибиотики, противотуберкулезные медикаменты).
2. Вторая стадия (хроническая форма) – рекомендуется хирургическое удаление образовавшихся в результате уплотнения и спаенности лимфоидных наростов.
3. Третья стадия сопровождается развитием гнойного некроза. Гной, локализующийся в воспалившемся лимфоузле, отсасывается шприцом с последующим введением в него лекарственных средств. Последующие процедуры – это регулярная обработка свищей, появившихся после вскрытия воспаленного очага. Их промывают антисептическими средствами и накладывают сверху стерильную салфетку.

Показанием к применению кардинального оперативного лечения становится отсутствие положительного эффекта при использовании консервативного лечения.

Прогнозы по выздоровлению

Отсутствие своевременного и непрерывного курса лечения провоцирует развитие различных осложнений, противостоять которым будет сложно.

Об относительной эффективности лечения говорит образование казеинового некроза и прикорневой склероз легкого. В этом случае течение туберкулеза считается неблагоприятным.

Но в основном прогнозы при туберкулезе лимфатических узлов у детей благоприятные. В результате адекватного и достаточно продолжительного лечебного цикла наблюдается абсолютное рассасывание воспаленных очагов и полное выздоровление.

Профилактика

Основной профилактической мерой является вакцина БЦЖ при рождении ребенка (на 2-3 день) и повторная вакцинация в семилетнем возрасте. Такой подход способствует выработке стойкого иммунитета к туберкулезным микобактериям.

Однако имеются противопоказания к вакцинированию отдельной категории детей. Среди них:

• дети, проживающие в семьях пациентов с выявленным иммунодефицитом;
• случаи проявления в роду серьезных осложнений после вакцинации;
• противопоказана прививка БЦЖ детям, у которых обнаружены генетические патологии или страдающим от заболеваний, связанных с центральной нервной системой.

До полного выздоровления откладывается вакцинация при наличии инфекционных или гемолитических заболеваний, а также – недоношенным детям.

Кроме БЦЖ с целью выявления туберкулеза выполняется проба Манту. Данная процедура не содержит живых бактерий, поэтому совершенно безвредна.

Проведение профилактических прививок дает возможность избежать заражения туберкулезом и не допустить серьезных осложнений. Туберкулез легче предупредить, чем лечить. Об этом следует помнить всем родителям.