Пластика мочеточника: показания, виды операций, реабилитация и возможные осложнения

Для лечения многих заболеваний человека в медицинской практике используют хирургическое вмешательство. Благодаря операции, удается восстановить утраченные функции внутренних органов, их целостность.

Одно из таких вмешательств – пластика мочеточника.

Операция имеет несколько видов, применяется при патологиях органов мочевыделительной системы, гидронефрозе, опухолях, удвоении мочеточника, стриктурах и других заболеваниях.

Показания и противопоказания

Показаниями к проведению операции на мочеточнике выступают следующие состояния у пациента:

• обструкция мочеточника (препятствие оттока мочи);
• восстановление мочеточника после проведения хирургического вмешательства (при его повреждении);
• тяжелые роды у женщин, вследствие которых нарушается отток мочи;
• удаление миомы;
• гидронефроз;
• опухоли мочевыделительной системы.

Противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства являются следующие заболевания:

• низкая свертываемость крови;
• наличие хронических или острых инфекционных заболеваний;
• период вынашивания ребенка;
• сахарный диабет;
• патологии сердца и сосудов;
• психические расстройства.

Важно! Для успешной операции пациенту необходимо пройти полное медицинское обследование, это поможет выявить возможные противопоказания, исключить осложнения.

Пластика мочеточника подразумевает замену определенной части выводящей трубки специальным имплантом. Вмешательство проводится при наличии серьезных показаний, в тех случаях, когда консервативная терапия не дала ожидаемых результатов. Выбор метода оперирования зависит от вида, течения заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Подготовка к операции – важный этап, от которого зависит дальнейший успех лечения

Важный этап лечения – проведение подготовки к хирургическому вмешательству. Здесь проводится обследование больного. При выявлении инфекций мочеполовой системы пациенту назначают соответствующую терапию.

Кроме этого, обязательно назначается лабораторное исследование анализа крови и мочи. Еще один этап обследования – выявление аллергии на те или иные медикаментозные препараты.

Если серьезных противопоказаний не выявлено, врач назначает дату операции.

Операция на мочеточнике проводится под общим наркозом. Предварительно определяется вид анестезии и нужные дозы лекарства для конкретного пациента. Непосредственно перед вмешательством больному устанавливают катетер, через который будет выводиться моча в ходе пластики и несколько дней после нее.

Кишечная пластика

Кишечная пластика мочеточника заключается в частичном или полном замещении части мочевыводящего пути.

В ходе оперативного вмешательства формирование мочеточника в поврежденной части проводится с помощью изолированного сегмента кишечника. Чаще для этих целей используют ткани тонкого кишечника.

В ходе пластики хирург формирует часть мочевыводящего канала, накладывает швы в области почки и мочевого пузыря. Этот метод используется при полной замене мочеточника.

Частичная замена мочеточника показана пациентам для удаления онкологических образований, спаек в области мочевыводящего пути. Часто методика применяется при значительных повреждениях мочеточника.

Вид операционного вмешательства при различных заболеваниях определяется врачом на основе полученных диагностических данных

Эндопластика устья мочеточника

Эндопластика устья мочевыводящего канала назначается пациентам с наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса. Вмешательство имеет ряд преимуществ, отличается малым травмированием внутренних органов, низким риском развития негативных последствий, короткой длительностью.

Во время операции в устье мочеточника вводят иглу, присоединенную к шприцу с объемо-образующим гелем. Вещество медленно вводят под слизистую оболочку на глубину от 5 до 7 мм. Благодаря этому, в месте введения геля расширяется устье мочеточника. После этого иглу удаляют. На протяжении 10 – 12 часов используется катетер.

Уретероуретероанастомоз – это хирургическое вмешательство, подразумевающее соединение концов мочевыводящего канала. Используется вмешательство при стриктурах мочеточника, его повреждениях в ходе операционного лечения. При этом хирург иссекает поврежденные ткани, заменяет их имплантами, накладывает швы. К противопоказаниям методики относят:

• уротелиальный рак;
• рефлюкс мочи в контралатеральную почку;
• фиброз;
• хронический пиелонефрит.

Важно! Не используется уретероуретероанастомоз после проведения лучевой терапии на органах малого таза, при наличии онкологических образований в мочевом пузыре и некоторых других патологиях.

Оперативное вмешательство по методу Боари подразумевает пластику мочеточника с помощью тканей мочевого пузыря пациента.

В ходе операции в мочеточник вводят специальную пластиковую трубку (катетер), фиксируют ее. Хирург иссекает лоскут ткани мочевого пузыря, из которого формирует часть мочевыводящего пути.

Вмешательство проводится открытым доступом. При этом выполняется разрез над областью повреждения.

Один из наиболее популярных видов пластики мочеточника – метод Боари

Операция Боари часто используется при двустороннем поражении мочеточников. При этом из тканей мочевого пузыря выкраивают сразу несколько отрезков. После иссечения тканей на мочевой пузырь накладывают глухие швы. Катетер удаляют после заживления ран.

Реабилитация и возможные осложнения

Катетер для мочеточника

Как и другие виды операций, пластика мочеточника иногда вызывает негативные последствия. К ним относят:

• кровотечения;
• боли;
• присоединение инфекции;
• развитие воспалительного процесса;
• повреждение тканей соседних органов;
• появление грыж.

Для предотвращения вышеописанных осложнений и других тяжелых последствий после проведения хирургического вмешательства требуется грамотная реабилитация. Сразу после вмешательства пациент находится под тщательным наблюдением врача.

Контроль состояния осуществляется с помощью специальных приборов, измерения температуры тела, на основе жалоб больного. Обязательно выполняется оценка качества и количества выделяемой мочи. На 3 – 4 день удаляют катетер.

Если вмешательство выполнялось открытым способом, реабилитационный период длится 2 – 3 недели.

Успех реабилитационного периода зависит от совместных усилий врача и пациента

В домашних условиях больному рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:

1. Соблюдать диету, направленную на снижение кислотности мочи. Это необходимо для предотвращения раздражения поврежденных тканей мочеточников.
2. На протяжении месяца важно исключить интенсивные физические нагрузки, занятия спортом. Такая мера необходима для исключения расхождения швов и других осложнений.
3. При появлении болей, изменении показателей мочи (количества, запаха, цвета) больному необходимо обязательно сообщить об этом лечащему врачу.
4. Необходимо вовремя являться в больницу для смены повязки, осмотра швов. При обнаружении нагноения ран за медицинской помощью нужно обращаться немедленно.

Пластика мочевыводящих путей – это распространенное хирургическое вмешательство, позволяющее избавить больного от многих заболеваний. Правильно подобранная методика, исключение противопоказаний, четкое соблюдение рекомендаций врача в восстановительный период позволяют пациенту вернуться к полноценному образу жизни.

Пластика мочеточника — Здоровая семья

Некоторые заболевания и патологии мочевыводящей системы не лечатся консервативными методами. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство – пластика мочеточника, при проведении которой частично или полностью удается восстановить функциональность органов.

Такие операции актуальны при стриктурах, образовании опухолей, гидронефрозе и других патологиях у взрослых и детей.

Показания к процедуре

При невозможности восстановить функциональную деятельность мочеточника медикаментозными способами назначаются пластические хирургические операции. Основными показаниями к их проведению являются:

• гидронефроз;
• гидроуретеронефроз на фоне развития стриктур (органические сужения мочеточника);
• предшествующие повреждения мочевыводящего протока в результате перенесенных травм и гинекологических операций у женщин;
• послеродовые и патологические обструкции (нарушения, препятствующие нормальному оттоку мочи).

В то же время такие процедуры не назначаются при имеющихся показаниях:

• серьезные нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы;
• острые инфекционные заболевания;
• хронические патологии, сопровождающиеся воспалительными процессами в мочеточнике;
• проблемы со свертываемостью крови;
• сахарный диабет;
• период вынашивания ребенка.

Для определения наличия противопоказаний непосредственно перед оперативным вмешательством пациенту необходимо пройти диагностическое обследование, которое позволяет выявить такие нарушения.

Чем пластика мочеточника отличается от других операций?

Помимо пластики мочеточника применяются и другие операции, которые также решают проблемы функциональности мочевыводящей системы, но отличаются в техническом отношении.

Один из видов такого вмешательства – бужирование, которое применяется при патологическом сужении уретры. Это нарушение может возникать на фоне аутоиммунных реакций, активности патогенных микроорганизмов и вследствие переохлаждения.

Бужированием называется физическое расширение мочеиспускательного канала с применением бужа – специального катетера с утолщением разных форм на конце.

Эта процедура может выполняться не только для расширения канала, но и в качестве диагностической процедуры, в ходе которой специалист может выявить степень сращивания стенок мочевыводящего канала и определить наличие на его стенках различных образований и рубцов.

Еще один вид оперативного вмешательства – реимплантация, которая делается при патологии с названием «мегауретер».

• Эта болезнь в отличие от сращивания представляет собой врожденное расширение мочеточника, в результате чего у пациентов наблюдается недержание мочи и проблемы с регулярностью и характером мочеиспускания в целом.
• В ходе такой операции выполняется резекция мочеточника на определенном участке от мочевого пузыря (для этого выбирается область, находящаяся выше сужающегося участка).
• Далее создается анастомоза – новое соединение, в котором отсутствуют препятствия для вывода мочи и в то же время ширина канала препятствует рефлюксам (забросам мочи обратно в почку).

В ходе операции пациенту в мочеточник вставляется специальный катетер, при наличии которого анастомозы не раздражаются и заживление проходит в течение ближайших двух недель, при этом моча в ходе опорожнения мочевого пузыря не просачивается через швы.

Как делают катетеризацию мочевого пузыря читайте в нашей статье.

Это операция эндоскопического типа: выполнения надрезов в брюшной полости не требуется, и вся процедура проходит путем доступа и введения через проколы специальных хирургических инструментов.

Кишечная пластика

Существует несколько видов таких операций, одна из которых является непосредственно пластической.

В ходе процедуры задействуется расположенный поблизости к мочевыводящим путям изолированный участок тонкого кишечника, из тканей которого формируется новый искусственный мочевыводящий канал. Далее он соединяется с чашечно-лоханочной системой почки и мочевым пузырем.

Такая пластика может быть частичной или полной.В первом случае ткани кишечника используются для замещения лишь определенного участка мочеточника, а во втором выполняется замена всего канала после удаления патологических тканей.

На время проведения операции пациенту вводится катетер для наружного мочеиспускания, который сохраняется в течение послеоперационного периода.

Операция показана не только для удаления целых фрагментов мочеточника, в которых необратимые дистрофические процессы приводят к невозможности выполнения органом своих функций в дальнейшем. Процедура позволяет устранить образования спаек и различные образования на внутренней и верхней поверхности органа.

При выполнении операции применяется эндотрахеальный наркоз (введение наркотического препарата осуществляется через трахею). В ходе выполнения иссечения патологических тканей не затрагивается кровеносная система.

Метод Боари

Еще один вариант пластики – операция по методу Боари, которая применяется для восстановления целостности тканей мочеточников путем формирования новых сегментов из тканей стебля мочевого пузыря.

Предварительно в мочеточник вводится пластиковый катетер в виде трубки и фиксируется на стенках канала. Из стенок мочевого пузыря иссекаются участки здоровых тканей, которые вшиваются на пораженные места мочеточника.

По завершении операции катетер, который временно служит для оттока мочи при выполнении хирургического вмешательства, выводится наружу через мочеиспускательный канал.

Эндопластика

При пузырно-мочеточниковых рефлюксах пациентам назначается эндопластика, для которой характерно минимальное травмирование тканей здоровых органов. Сама операция проходит быстро и практически лишена патологических осложнений. Процедура выполняется в такой последовательности:

1. В устье мочеточника вводится игла, через которую посредством шприца вводится гель для расширения устья мочеточника.
2. Гель вводится под слизистую мочеточника на глубину до семи миллиметров.
3. Производится удаление иглы.
4. В течение последующих 12 часов в мочеточнике сохраняется катетер, при присутствии которого происходит формирование нормальной структуры канала.

Уретеро-уретероанастомоз

В случае повреждений нижней части мочеточника применяется операция уретеро-уретероанастомоз (из названия следует, что происходит сшивание двух частей мочеточника по принципу «конец в конец»).

Иногда, если конец мочеточника со стороны мочевого пузыря слишком мал – анастомоз выполняется непосредственно к пузырю, и эта операция уже называется уретроцистоанастомией.

Уретеро-уретероанастомоз проводится при предварительном введении в мочеточник катетера Фолея.

Это инструмент из латекса, который служит сначала опорой для более удобного сшивания, а в последующие дни или недели (в зависимости от длительности реабилитационного периода, который может длиться от недели до месяца) он используется для отвода мочи.

Подготовка

1. Главным требованием к пациенту перед операциями такого характера является предварительное устранение любых инфекционных, простудных и воспалительных заболеваний в области мочевыводящей системы.

2. Нередко при обструктивных нарушениях, которые являются показанием к пластике мочеточника, у больного развиваются пиелонефриты, и перед оперативным вмешательством необходимо сначала вылечить болезнь.
4. Примерно за две недели до пластики пациента переводят на диету, которая предполагает полное ограничение употребления в пищу клетчатки.

В эти дни необходимо с помощью клизмы выполнять ежедневные очищения кишечника. Для профилактики развития в кишечнике патогенной микрофлоры назначают профилактический курс слабых антибиотиков.

За два-три дня до операции естественные способы приема пищи прекращаются и пациента переводят на парентеральное питание. Оно предполагает ввод питательных веществ без участия желудочно-кишечного тракта, путем внутривенных вливаний питательных растворов.

Восстановительный период

Специалисты всегда гарантируют почти на 100% благоприятный исход и быстрое восстановление после пластики мочеточника при соблюдении трех условий:

1. Операция проводилась при отсутствии противопоказаний.
2. Хирурги не допустили ошибок, которые могли бы привести к осложнениям.
3. Пациент во время реабилитационного периода строго следует рекомендациям врачей относительно ограничений в физических нагрузках и питании.

Около трех месяцев пациенту нельзя поднимать тяжести весом более 3-5 килограммов, а также следует избегать занятий спортом, длительных прогулок и других видов деятельности, которые могут привести к замедлению сращивания внутренних швов.

В течение этого периода необходимо регулярно посещать лечащего врача по составленному им графику для плановых осмотров. Если такие осмотры покажут наличие нарушений или осложнений – может быть назначено дополнительное медикаментозное лечение.

Катетер обычно удаляют в течение первой недели после операции, но при этом необходимо контролировать количество и цвет мочи: они должны с каждым днем приближаться к нормальным показателям.

В последние годы такие операции выполняются методом лапароскопии (проводятся несколько проколов для доступа к тазовому отделу мочеточника, в которые вводятся хирургические инструменты).

Такие проколы быстро заживают, и пациента могут выписать уже спустя несколько дней. Но в некоторых случаях требуется выполнение полостных операций, при которых пациент должен находиться в стационаре до трех недель, пока разрез брюшной полости не заживет.

Возможные осложнения

Пластика мочеточника при неблагоприятных условиях может обернуться следующими осложнениями:

• развитие грыжи (в основном характерно для полостных операций);
• травмы соседних органов;
• развитие инфекционных болезней при занесении в брюшную полость патогенных микроорганизмов при некачественной дезинфекционной обработке инструментов;
• кровотечения, которые продолжаются после операции (такие последствия при своевременном обращении к врачу легко устраняются).

• Даже при отсутствии различных осложнений пациент не может считаться полностью прошедшим реабилитацию, пока не пройдет повторную полную диагностику.
• Такое обследование предполагает не только осмотр органов на предмет развития физиологических патологий: оценивается еще и восстановление функциональности прооперированных органов.
• Если в этих двух аспектах никаких проблем не возникает – врач может признать пациента здоровым.
• Как выполняется кишечная пластика мочеточника узнайте из видео:

Послеоперационный период после пластики мочеточника у детей

Пластика мочеточника у детей — эффективный метод устранения нарушений в мочеполовой системе. В 1900 году впервые была проведена операция по замене участка мочеточника фрагментом тонкой кишки.

Мочеточник — это парный орган, соединяющий почечную лоханку и мочевой пузырь. В случае врожденной патологии у детей требуется оперативное вмешательство.

Возможные нарушения функции мочеточника:

• гипоплазия мочеточника — канал чрезмерно сужен;
• стеноз — встречается крайне редко (у 0,7 % новорожденных);
• дефект клапанов мочеточника;
• нейромышечная дисплазия мочеточника или врожденная атония мочеточника — часто встречается и сложно диагностируется;
• дилатация канала — расширение трубки;
• ахалазия — развивается в результате прогрессирования одной из разновидностей дилатации мочевого канала.

Выявление патологий мочеточника у детей проводится посредством экскреторной уроскопии.

Пластика мочеточника: послеоперационный период

Эффективность пластической операции зависит от соблюдения рекомендаций в послеоперационной период. Дети переносят стресс тяжело, поэтому нуждаются в особом уходе и психологической поддержке.

Возможные осложнения — отторжение инородных тканей и образование свищей, перитонит и почечная недостаточность. Для того чтобы избежать заражения, нужно внимательно отнестись к установке катетеров. Малыша нужно усадить на кровать в момент установки дренажа, так как любые движения могут повредить швы, вызвать воспаление и их расхождение.

В первые дни мочеиспускание через катетер производится каждые полчаса, далее — каждые 2-3 часа, а при задержке проводят промывку мочевого пузыря антисептическим раствором.

После пластики мочевого канала детям показана недельная диета, которая включает легкий бульон из домашней птицы, морс из клюквы и теплый чай с добавлением лимона. Для того чтобы задержать стул, назначаются настойки опия в зависимости от возраста маленького пациента.

По окончании первой недели реабилитации ребенку прописывают антибактериальные препараты, показаны консультации физиотерапевта. Если малыш испытывает сильные боли после операции, врач назначает обезболивающие препараты для снятия болевого синдрома. В течение первых дней пациент ощущает болезненность при мочеиспускании.

Катетер разрешается вынимать не ранее, чем через неделю после вмешательства. Рекомендованный врачом курс антибиотиков необходимо пройти полностью, даже если отсутствуют болезненные ощущения при мочеиспускании.

Рекомендации

Обязательно следует обращаться за помощью к врачу, если у ребенка возникли следующие симптомы.

• Высокая температура и развитие инфекции.
• Покраснения, отечность, острая боль, кровотечение в области швов.
• Тошнота, сильная рвота, продолжающиеся более 2-3 дней после выписки.
• Боль при мочеиспускании и кровянистые выделения в моче.

2) Хирургическая анатомия мочеточников. Пороки развития. Операции на мочеточниках: выделение из рубцов, шов, пластика мочеточника

Различают
два отдела мочеточников: брюшной и
тазовый.Длина в среднем 30см. На протяжении
мочеточники имеют расширения и сужения.
Сужений три: одно- переход лоханки в
мочеточник, второе- пересечение
подвздошной линии, переходя в малый
таз, третье- прободение мочеточников
мочевой пузырь. Проецируется по наружней
линии прямой мышцы живота.

Мочнточник
окружен клетчаткой и фасциальным
вутляром,образованный как и наружняя
капсула почки,забрюшинной фасцией. На
всем протяжении орган ледит
забрюшинно(ретроперитониально).
Мочеточник лежит на m.psoas.Кнутри
от правого мочеточника- нижняя полая
вена, от левого кнутри-аорта.

Мочеточники
кровоснабжаются- мочеточниковыми а из
яичниковой артерии,средней прямокишечнои
и нижней прямопузырнойю.

Операции на
мочеточниках проводят производят при
камнях рубцовых сужениях, травматических
повреждениях. Для обнажения верхних
2/3 как и при почке по Бергману-Израэлю(поясничный
косой внеюрюшной) и Федорову. Проводят
до передней верхней ости подвздошной
кости.

Рассекают мышечно-фасциальные
слои,отслаивают в сторону пристеночную
брюшину и находят мочеточник. При
обнаружении тазовой части используют
разрез по Пирогову.

Разрез начинают от
уровня передней верхней подвздошной
ости и до паховой связки(на 4 см выше),
еще используют доступ по Кэйю от симфиза
и на 4 см ниже пупка.

Выделение
из рубцов: вводят катетер, делают разрез,
отыскивают мочеточник,в тех случаях,когда
мочеточник имеет рубцовые изменения,
пораженный участок резицируют( также
при стенозе и при камнях).

После этого
приступают к наложению шва мочеточника,
на края разреза накладывают узловые
швы из самого тонкого кетгута на
атравматической игле. Швами захватывают
только адвентицию и мышечную оболочку
мочеточника,не проник в слизистую. После
вводят дренаж,послойно ушивают.

После
извлечения камня продольный разрез
стенки мочеточника можно оставить
незашитым, в мочеточник вводят катетор
и к месту операции подводят дренаж. В
дальнейшем происходит регенерация.

Резекция
показана при рубцовых сужениях. После
иссечения рубцового участкапроизводят
сшивание конец в конец,для удобства
вводят катетор.

В
дальнейшем,началиприменять отрезки
кровеносных сосудов,фаллопиеву трубу,
и в последнее время стали применять-
пластические материалв( тефлон,дакрон).
Но они не дают положительных эффектов.

Трудости заключаются в том,что на месте
швов часто образуются свищи,возникает
гидронефроз, вследствие стеноза, Сейчас
разработали новый метод- перенесение
почки в таз.

Билет 6.

Восстановление мочеточника

• Сужение мочеточника приводит к нарушению оттока мочи из почки и, в конечном итоге – к ее гибели.
• Стриктура мочеточника требует того или иного способа восстановления его проходимости.
• Существуют различные способы и возможности пластики мочеточника, в каждом конкретном случае метод выбирается врачом.
• В НКГ Онкоурологии выполняется весь спектр реконструктивно-пластических операций стриктуры мочеточника, в том числе лапароскопическим способом.

Услуги и цены

Пластика мочеточника лоскутом из мочевого пузыря	134 000 a
Лапароскопическая пластика мочеточника лоскутом из мочевого пузыря	187 000 a
Пластика мочеточника слизистой щеки	168 000 a
Лапароскопическая пластика мочеточника слизистой щеки	168 000 a
Тотальная пластика мочеточника участком подвздошной кишки	234 000 a
Лапароскопическая пластика участком подвздошной кишки	334 000 a
Аугментация мочевого пузыря при микроцистисе	217 000 a
Лапароскопическая аугментация мочевого пузыря при микроцистисе	334 000 a

Просмотреть все цены

Что такое сужение мочеточника? По каким причинам возникает стриктура мочеточника? Что такое пластика мочеточника? Существуют разные типы операций на мочеточнике: пересадка мочеточника, кишечная пластика мочеточника, даже пластика мочеточника слизистой щеки. Что нужно знать пациенту об этих методах лечения мочеточника? Каковы преимущества НКГ Онкоурологии в лечении стриктуры мочеточника?

—Что такое и как проявляется сужение мочеточника?

Сужение мочеточника или ее стриктура… С одной стороны – все просто: по тем или иным причинам просвет мочеточника сужается или вовсе закрывается и моча из почки не может попасть в мочевой пузырь. Для пациента – это сущий кошмар.

Угроза гибели почки, часто – боль и воспаление, почти всегда – нефростома – трубка, выведенная из почки и постоянно подсоединенная к мешку – мочесборнику… Для врача – это тяжелейший выбор: удалять почку из-за постоянных приступов гнойного пиелонефрита или попытаться выполнить рискованное вмешательство по восстановлению проходимости мочеточника.

—А каковы причины возникновения стриктуры мочеточника?

К сожалению, их много. Из доброкачественных заболеваний – наиболее частая причина – это мочекаменная болезнь. Прохождение камня по мочеточнику приводит к травме и рубцеванию слизистой. Существует самостоятельное заболевание – т.н.

болезнь Ормонда, приводящий к тотальному сужению мочеточника. По сути, любая травма мочеточника может привести к стриктуре или сужению мочеточника.

Такие травмы могут быть во время онкологических операций, например, когда хирург обнаруживает прорастание рака кишки или рака матки в мочеточник и вынужден удалить часть мочеточника.

—В подобных случаях обычно рекомендуется пластика мочеточника. Расскажите, пожалуйста, что такое пластика мочеточника и какие есть типы операций для лечения стриктуры мочеточника?

Ну, давайте представим ситуацию, когда у пациента сужение мочеточника. В сущности, мочеточник – это тонкая трубка, которая, периодически сокращаясь, выталкивает мочу из почки в мочевой пузырь. Аналогию можно привести с обычным резиновым шлангом. Пока он цел – все хорошо. Но попробуй погрей этот шланг над костром – и все, пожалуйста, готова стриктура.

Наиболее частый вариант – операция Боари – выполняется, когда мочевой пузырь здоров, а мочеточник пострадал в нижней трети (иногда и в средней). Мы берем лоскут из мочевого пузыря и моделируем мочеточник (рис.1). Для восстановления правого мочеточника можно взять аппендикс – червеобразный отросток. (рис.2). Хуже, когда поражен весь мочеточник, т.е.

имеется тотальная стриктура мочеточника. Тогда мы вынуждены взять изолированный участок подвздошной кишки (рис. 3) и этим участком заместить мочеточник. В последнее время в мире набирает популярность пластика мочеточника слизистой щеки.

Мочеточник в месте сужение рассекается продольно и туда в качестве заместительного материала сшивается лоскут из слизистой щеки. Таким образом, пластика мочеточника – это его частичное или полное замещение, либо восстановление его проходимости за счет различных тканей.

—Что нужно знать пациенту о методах лечения сужения мочеточника?

Необходимо знать и понимать одно. Хирургия мочеточника, как и вся реконструктивно-пластическая хирургия, это, пожалуй, самая сложная часть нашей работы. Удалить любой орган всегда гораздо проще, чем что-либо восстановить.

Важная особенность: реконструктивно-пластической урологией занимается не более 4% урологов, как правило — в специализированных центрах.

Сам по себе выбор методики восстановления мочеточника – крайне ответственный момент – необходимо учесть массу факторов – перенесенную травму или облучение, необходимость дальнейшего химиолучевого лечения.

—Каковы преимущества НКГ Онкоурологии в лечении стриктуры мочеточника?

Пожалуй, не ошибусь, если скажу, что мы организовали специализированный центр с междисциплинарной командой опытных хирургов. Это позволяет нам оказать людям высококачественную помощь в сложнейших ситуациях.

Со всем этим, гораздо более важным нашим достижением я считаю наше отношение к пациенту. Мы просто умеем быть рядом.

Кишечная пластика мочеточника

Частичное или полное замещение мочеточника изолированным сегментом кишечника. Идея при­менить кишку для замещения мочеточника принадлежит Фингеру (Finger, 1894). Для этой цели пригодны сегменты тонкой и толстой кишок, но чаще применяют тонкокишечную пластику мочеточника.

Показания. Множественные стриктуры мочеточника или облите­рация его на большом протяжении, опухоли мочеточника, мегауретер, гигант­ский гидронефроз, рецидивирующий нефролитиаз.

Противопоказания. Сморщенный мочевой пузырь, поздние стадии (III и IV) хронической почечной недостаточности. При предоперационной подготовке основное внимание уделяют функции почек и подготовке кишечника (см. Кишечная пластика мочевого пузыря.

Техника выполнения. Операцию производят под интратрахеальным наркозом, начинают с лапаротомии. Для тотальной замены мочеточника применяют «клюшкообразный» разрез: по реберному краю, а затем вниз до лобка. В иных случаях производят люмботомию, выделяют почку и обнажают лоханку.

После ревизии почки, сменив халаты и перчатки, осуществляют следующий этап операции-лапаратомию, мобилизацию кишки (чаще тонкой, реже толстой) на брыжейке с сохранением питающих сосудов. Восстанавливается проходимость кишечника путем анастомоза конец в конец или бок в бок.

Затем сегмент кишки промывают антисептической жидкостью и в ее просвет вводят резиновую трубку. Кишечную петлю располагают изоперистальтически, не нарушая кровоснабжения. Труднее замещать правый мочеточник, так как поворот брыжейки может привести к ее перекруту.

При замене обоих мочеточников петлю можно устанавливать в виде латинской буквы U. Кишечный трансплантат можно вывести в забрюшинное пространство. Однако более физиологично оставлять его в брюшной полости, а концы выводить забрюшинно.

Ретроперитонеально осуще­ствляют лоханочно (мочеточниково)-кишечный анастомоз конец в конец или конец в бок. Если выделить лоханку из рубцов невозможно, кишечный сег­мент соединяют с нижней чашечкой.

У ослабленных больных, особенно при единственной почке, кишечную пластику мочеточника можно расчленить на два этапа. После соединения проксимального конца кишечной петли с почкой дистальный конец ее временно выводят в кожу подвздошной области.

Кишечно-пузырный анастомоз рекомен­дуют выполнять на задней стенке мочевого пузыря по возможности ближе к его дну. Наиболее широкое соустье и хорошая герметичность создаются, когда конец кишечной петли имплантируют в мочевой пузырь вертикально конец в бок.

При частичном замещении мочеточника кишкой в проксимальный конец кишеч­ного сегмента имплантируют центральный конец мочеточника, пересеченного в пределах здоровых тканей (анастомоз конец в конец, конец в бок, инваги­нация в зависимости от соотношения диаметров мочеточника и кишки).

В послеоперационном периоде основное внимание обращают на деятельность кишечника и почек. Тщательно измеряют количество мочи, выделяющейся по дренажным трубкам, промывают их небольшими порциями изотонического раствора хлорида натрия с антибиотиками, чтобы предотвра­тить закупорку слизью.

Дренажную трубку из лоханки удаляют на 12-14-й день, после проверки проходимости лоханочно-кишечного и кишечно-пузырного анастомозов путем антеградной (при наличии нефро- или пиелостомы) или ретроградной пиелографии. Кратковременное повышение уровня моче­вины и хлоридов крови требует соответствующей коррекции.

Питание должно быть полноценным, содержащим повышенное количество белка, и сочетаться с применением витаминов. Проводят интенсивную антибактериальную тера­пию. Наиболее серьезным осложнением является перитонит. Воз­можны также острый пиелонефрит, обострение хронической почечной недостаточности.

Отдаленные результаты вполне удовлетворительные: кишечный сегмент хорошо переносит присутствие мочи и обеспечивает ее пассаж; рефлюкс из мочевого пузыря наблюдается редко.

Виды операций при стриктурах мочеточника: показания, противопоказания, послеоперационный период. Травмы и повреждения мочеточников

В настоящее время для замещения мочеточника и мочевого
пузыря предложено и используется на практике более 80 различных вариантов восстановительных операций .

Наибольшее распространение среди
них нашли реконструктивные вмешательства, основанные на использовании
собственных неизмененных тканей мочевых путей (уретероуретероанастомоз,
различные варианты перекрестных анастомозов, операции Боари, Демеля и
psoas-hith), а также операции с применением в качестве трансплантатов различных сегментов желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ), в том числе и червеобразного отростка . По мнению многих авторов, функциональные и органические
расстройства нижних мочевыводящих
путей (НМП) могут являться если не абсолютными, то, во всяком случае, относительными противопоказаниями к кишечной реконструкции мочеточников
. Поэтому перед восстановительной операцией следует убедиться в наличии или отсутствии расстройств НМП, а
при их обнаружении постараться таковые полностью устранить .

В данной работе мы решили сравнить функциональное состояние нижних
мочевых путей у пациентов с протяженными сужениями мочеточников, которым произведена кишечная и аппендикулярная уретеропластика или пластика с использованием собственных неизмененных тканей мочевых путей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Возраст обследуемых
колебался от 18 до 69 лет и в среднем составил 45,3±8,7 года. Мужчин было 79
(45,2%), а женщин 96 (54,8%). Все пациенты были разделены на три группы.

Первую группу составили 102 (58,3%)
больных, которым произведена пластика
протяженных дефектов мочеточников с
использованием неизмененных тканей
мочевыводящих путей (операция Боари и
ее модификации); вторую – 54 (30,1%)
больных, которым произведена кишечная пластика мочеточников и третью –
19 (10,9%) пациентов, которым выполнена аппендикоуретеропластика. Сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по полу и возрасту (p

Всем больным до операции и в разные сроки после нее было выполнено
комплексное уродинамическое исследование, даже если они не предъявляли
жалоб на расстройства мочеиспускания.
Средние уродинамические показатели
больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не отличались друг от друга (p>0,5).

Оценка
функционального состояния почек и
мочевых путей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде осуществлялась также на основании обследования, включающего определение
уровня сывороточного креатинина, электролитов, кислотно-основного состояния крови, ультрасонографию верхних и
нижних мочевых путей, экскреторную
урографию, реносцинтиграфию, ретроградную и антеградную пиелоуретерографию с пробой Whitaker′a, компьютерную томографию брюшной полости и
малого таза, при необходимости цисто-и уретероскопию. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 16 лет (в среднем
– 7,3±0,8 лет). При обработке данных все
статистические вычисления производились с использованием компьютерной
программы “STATISTICA for Windows”.
При сравнениях установлен уровень
значимости α = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В послеоперационном периоде
больные получали антибактериальную и
симптоматическую терапию. Большое
внимание уделялось функции мочевых
дренажей, проводилась периодическое
промывание их растворами антисептиков. Мочеточниковые интубаторы удаляли на 10–12–е сутки.

После этого
выполняли антеградную пиелоуретерографию и при хорошей проходимости
извлекали нефростомический дренаж, а
затем выписывали больного на амбулаторное лечение.

В таблице 1 приведены
данные о ранних послеоперационных
осложнениях в группе пациентов, перенесших операцию Боари-Демеля.

Это связано с тем, что большой
клинический материал отличается многообразием не только исходных показателей, но также и отдаленных результатов хирургического лечения. Сведения
о поздних послеоперационных осложнениях после операций по методу БоариДемеля приведены в таблице 2.

Из
таблицы также видно, что двум больным
на фоне прогрессирующего гидронефроза и вторичного сморщивания почки
была выполнена нефрэктомия, один пациент перенес нефролитолапаксию по
поводу рецидивной мочекаменной болезни при единственной почке.

Среди
поздних осложнений обращают внимание больные с нейрогенной дисфункцией
мочевого пузыря (5) и пациенты, у которых возник пузырно-мочеточниковый
рефлюкс на здоровой стороне (2). Эти
примеры подтверждают тезис о том, что
широкое выделение стенки мочевого пузыря и выкраивание из него лоскута
могут явиться причинами развития недостаточности детрузора .

В группе пациентов, которым произведена пластика тазового отдела мочеточника по методу Боари, ранние
послеоперационные осложнения развились у 5 (4,9%) больных, поздние – имели
место у 13 (12,8%) пациентов, что оказалось достоверно выше, чем в группах
сравнения (p

Комплексное уродинамическое исследование было проведено всем пациентам и включало следующие показатели:

• максимальная объемная скорость потока (мл/с);
• время мочеиспускания (с); − количество остаточной мочи (мл);
• объем мочевого пузыря при первом позыве (мл);
• максимальный объем мочевого пузыря (мл);
• микционное давление (см вод.ст.);
• давление при максимальной емкости (см вод.ст.)

• Средние уродинамические показатели больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не
  отличались друг от друга (p>0,5).
• Таблица 1. Ранние послеоперационные осложнения после операции Боари-Демеля
  
• Таблица 2. Поздние послеоперационные осложнения после операций Боари-Демеля
  

Осложнение
Кол-во больных
Метод лечения
Исход

Гидроуретеронефроз 1-2 степени на стороне операции	3	Консервативное лечение	Течение без отрицательнойдинамики
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря	5	Консервативное лечение	Выздоровление
Вторичный нефросклероз	2	1. Нефрэктомия 2. Консервативноелечение, контроль	1. Выздоровление 2. Течение без отрицательнойдинамики
Рецидив мочекаменной болезни	1	Нефролитолапаксия	Выздоровление
Клинически значимый пузырно-мочеточниковыйрефлюкс	2	Консервативное лечение	Течение без отрицательнойдинамики
Всего	13 (12,8%)

Таблица 3. Данные уродинамических показателей НМП в зависимости от
метода восстановительной операции

Показатели уродинамики
Операция Боари (n=102)
Кишечная пластика мочеточника (n=54)
Аппендикулярная пластика мочеточника(n=19)

До операции
Через 12мес.
До операции
Через 12мес.
До операции
Через 12мес.

Объем мочевого пузыря, мл	410,7±21,3	321,8±14,6*	385,5±6,6	409,7±10,4	392,8±5,6	411,9±9,3
Частота мочеиспускания	5,3±0,6	7,8±1,0*	5,7±0,8	5,7±0,2	6,2±0,9	6,2±0,5
Максимальная скорость мочеиспускания, см вод.ст.	29,4±0,6	24,3±0,7*	26,8±3,6	28,7±2,5	28,1±3,7	27,7±3,1
Максимальное давление, см вод.ст.	11,7±0,9	16,3±0,6*	13,3±0,7	12,8±0,6	13,4±0,9	13,2±0,7
Давление при первом позыве, см вод.ст.	2,3 ±0,7	3,0±1,2	2,5±1,4	2,3±0,7	3,3±1,5	2,5±1,1
Давление при максимальнойемкости, см вод.ст.	14,3±3,7	15,6±2,5	13,6±3,3	14,4±2,5	14,1±3,3	13,3±2,7
Объем возникновения первого позыва, мл	158,8±9,6	119,3±8,3*	163,9±10,2	168,5±9,6	162,9±9,9	168,2±8,9
Комплаентность, мл/см вод.ст.	35,5±5,3	24,2±3,6*	36,9±6,4	37,8±7,5	37,3±7,1	37,2±8,1
Объем остаточной мочи, мл	18,7±4,0	16,5±3,8	15,6±3,3	18,6±4,9	16,9±4,0	19,2±5,1

В таблице 3 представлены сравнительные данные уродинамики НМП у
больных до операции и после кишечной,
аппендикулярной пластики мочеточников и пациентов, перенесших операцию
Боари.

По данным таблицы следует, что
у больных последней группы через 12
месяцев после операции определяется
достоверное снижение функциональной
емкости, уменьшение эластичности
стенки мочевого пузыря.

Можно говорить о появлении таких характерных
симптомов гиперактивности мочевого
пузыря, как учащение мочеиспускания,
императивные позывы к мочеиспусканию.

Как видно из таблицы, у больных, перенесших кишечную и аппендикулярную реконструкцию мочеточников, подобных функциональных расстройств мочевого пузыря не наблюдалось.

Минимальный травматизм при кишечной и аппендикулярной пластике, особенно при внутрибрюшинном выполнении кишечно-пузырного анастомоза, позволяет сохранить функциональные возможности
мочевого пузыря у подавляющего большинства больных этой группы.

Полученные результаты убеждают
в том, что по эффективности и безопасности кишечная пластика мочеточников
ничуть не уступает, а может даже опережать результаты операции по замещению мочеточников тканями собственной мочевыделительной системы. Поэтому следует пересмотреть существующее отношение к реконструкции мочеточников кишечным сегментом или
аппендиксом как к резервному вмешательству, к которому прибегают в последнюю очередь, когда все остальные
возможности исчерпаны.

Преимуществом аппендикулярной
и кишечной пластики перед операцией
Боари является то, что и без того поврежденному во время предшествующих операций мочевому пузырю наносится
минимальная травма.

При этом риск развития его дисфункции в результате снижения емкости, образования окружающих рубцов, деформации стенки и нейроваскулярных расстройств минимален.

Средняя продолжительность операции
при аппендикулярной пластике мочеточников ненамного выше, чем при операции
Боари, однако по количеству ранних и
поздних послеоперационных осложнений
аппендикулярная пластика имеет преимущества перед “лоскутной”.

Изучение
уродинамических характеристик нижних
мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной пластик перед “лоскутными” операциями,
поскольку восстановление мочеточника
за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную
емкость, снижает эластичность стенки,
проявляясь склонностью к нейрогенной
дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам. Замещение
мочеточника аппендиксом представляет
собой его удлинение до мочевого пузыря.
Таким образом, червеобразный отросток
в роли трансплантата является продолжением мочеточника, поэтому такое замещение можно назвать «идеальной» пластикой мочеточника.

Кишечное замещение
мочеточника – более длительная и сложная операция по сравнению с непрямым
уретероцистоанастомозом.

Вместе с тем,
статистически значимых различий в частоте ранних и поздних осложнений при
кишечной, аппендикулярной и лоскутных пластик нами выявлено не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кишечная, а в ряде случаев и аппендикулярная пластика, при протяженных стриктурах мочеточника зачастую являются единственной возможностью сохранить почку, избежать инвалидизирующей уретерокутанеоили
нефростомии и восстановить мочеиспускание естественным путем.

Данные операции позволяют заместить дефекты
одного или обоих мочеточников любой
локализации и протяженности и получить хорошие функциональные результаты на отдаленных сроках, нередко
являясь эффективной и безопасной альтернативой операциям по замещению
мочеточников тканями собственной
мочевыделительной системы.

Изучение
уродинамических характеристик нижних
мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной
пластик перед “лоскутными” операциями,
поскольку восстановление мочеточника
за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную
емкость, снижает эластичность стенки,
проявляясь склонностью к нейрогенной
дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов
Н.Е. Довлатов З.А. Текеев М.А. Использование изолированных сегментов кишечника в оперативном лечении
лучевых повреждений мочевыводящих путей. // Урология. 2012. N 2. С. 20 – 24

2. Gallucci M, Vincenzoni A, Flammia G, Alcini A, Albino G, Akpan GP. Bilateral ureter substitution with ileal loop in bilateral ureter stenosis after orthotopic neobladder reconstruction // Eur. Urol. Suppl. 2002. Vol. 1. P. 102.

4. Cheng M, Looney SW, Brown JA. Ureteroileal anastomotic strictures after a Bricker ileal conduit: 50 case assessment of the impact of conversion from a slit incision to a «shield shaped» ileotomy. // Can J Urol. 2011. Vol. 18, N 2. P. 5644-5649.

5. Chung BI, Hamawy KJ, Zinman LN, Libertino JA. The use of bowel for ureteral replacement for complex ureteral reconstruction: long-term result. // J Urol. 2006. Vol. 175, N 1. P.179-183.