Как происходит хирургическое лечение желчнокаменной болезни

Просмотров: 3156

Желчекаменная болезнь, холелитиаз или калькулезный холецистит – это хроническая патология желчевыводящих путей, для которой характерно образование камней (конкрементов) в желчном пузыре.

Это заболевание встречается у каждого седьмого, а склонны к ЖКБ в большей степени женщины. Часто пациенты, зная о наличии камней в желчном пузыре, ничего не предпринимают для лечения.

Но в ряде случаев все симптомы указывают на то, что человеку показана операция при желчекаменной болезни.

Причины возникновения желчекаменной болезни

Желчь из пузыря по желчным протокам направляется в кишечный тракт. Секрет движется за счет четкой работы органов желудочно-кишечной системы. Но если хотя бы один из них перестает нормально функционировать, то в желчных путях пациента образуются застои. Поэтому жидкость может забрасываться обратно в желчный пузырь.

Сбои в работе органов происходят по нескольким причинам:

• вредные привычки;
• нарушение обмена веществ, гормонального фона;
• несбалансированное питание, голодание;
• сахарный диабет;
• гиподинамия.

Эти факторы ведут к застою желчи и дальнейшему камнеобразованию, что оканчивается желчекаменной болезнью.

Способы лечения желчекаменной болезни

Если воспалительный процесс протекает бессимптомно или сопровождается одним приступом колики, образованием камня небольшого размера, то врачи в большинстве случаев назначают пациенту консервативное лечение органа при желчнокаменной болезни и регулярное УЗИ брюшной полости. При единичных конкрементах малого размера риск перехода патологии в тяжелую форму считается низким. Поэтому назначают следующее лечение:

Для лечения желчекаменной болезни стоит соблюдать диету

• соблюдение специальной диеты;
• ведение здорового образа жизни, отказ от вредных привычек;
• определенные физические нагрузки, но только при устранении болевых симптомов;
• лечение желчного пузыря лекарственными препаратами, в том числе и фитотерапия.

Рацион при желчекаменной патологии должен исключать продукты, которые могут оказывать раздражающее влияние на стенки желчного органа. А также при лечении болезни необходимо контролировать поступление в организм холестерина. Пациентам нужно соблюдать некоторые правила здоровой диеты:

• употреблять в пищу вареные, запеченные или приготовленные на пару продукты;
• выпивать достаточное количество жидкости – около 2 л в день;
• отказаться от острого, жареного, жирного, газированной воды, специй и пр.;
• принимать пищу 5–6 раз в день.

Если же консервативные методы лечения малоэффективны либо желчнокаменная болезнь имеет острую форму, то пациенту показана хирургическая операция. Наиболее эффективный радикальный способ лечения – это лапароскопическая холецистэктомия.

Подготовка пациента к проведению операции

Оценить готовность больного к хирургическому вмешательству при лечении желчекаменной болезни можно по результатам комплексного обследования. Оно помогает выявить осложнения в органах при патологии и другие отклонения.

Обследование пациента состоит из следующих процедур:

ЭГДС желудка

• посещение терапевта и других врачей (при назначении);
• общий анализ крови и мочи;
• анализ крови на уровень глюкозы;
• тест на сифилис, гепатит B и C;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма (анализ свертываемости крови);
• УЗИ органов брюшной полости;
• электрокардиография (ЭКГ);
• рентген органов дыхательной системы;
• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС желудка);
• колоноскопия кишечника (если есть показания).

В некоторых случаях при обнаружении других болезней, сопутствующих желчекаменной патологии, врач назначает предоперационную терапию. А вот подготовка пациента к хирургическому лечению желчного пузыря заключается в следующем:

• Последний прием пищи должен состояться не позже 7 вечера.
• Накануне вечером и утром в день лапароскопии необходимо провести очистительную клизму.
• В течение двух дней до хирургического вмешательства по назначению доктора нужно принимать препарат «Эспумизан».
• В день операции нельзя есть и пить. Пациенту обязательно нужно принять душ.

В день операции нельзя есть и пить

Если пациент пьет какие-то лекарства, то следует проконсультироваться с врачом насчет целесообразности их приема в этот день.

Особенности лапароскопической холецистэктомии

Такой метод лечения желчекаменной болезни является наиболее безопасным и эффективным. Суть операции состоит в том, что пациенту делают 4 небольших прокола, через которые с помощью иглы Вереша в брюшину подают углекислый газ. За счет него создается рабочая среда для инструментария. Затем вводят троакары – специальные трубки, которые оснащены клапанами для того, чтобы газ не выходил при введении инструментов. В одно отверстие вводят лапароскоп, с помощью которого хирургический процесс лечения отражается на экране.

Этот прибор в сорок раз увеличивает изображение, поэтому врачам удается лучше просмотреть все желчные органы и структуры пациента, чего не сделаешь при открытой полостной операции.

В другие троакары вводят инструменты и выделяют желчный пузырь – артерию и приток. Затем накладывают на них скобы и отсекают. Далее сам орган отделяют от печени и удаляют через одно из отверстий.

Обычно хватает разреза в 10–15 мм, но иногда прокол увеличивают до 30 мм.

К преимуществам лапароскопии при лечении желчекаменной болезни относят:

• небольшие травмы брюшных стенок;
• минимальный риск послеоперационных осложнений;
• пациент почти не чувствует болевых ощущений;
• быстрое восстановление организма;
• нахождение в отделении обычно не больше двух суток.

В среднем лапароскопическая холецистэктомия длится около 40 минут.

Противопоказания к оперативному вмешательству

Хирургическая операция при лечении желчекаменной болезни методом лапароскопии, несмотря на все ее преимущества, имеет ряд противопоказаний.

К абсолютным противопоказаниям врачи относят:

• нарушение свертываемости крови;
• аномалии желчных путей;
• последняя стадия прогрессирования болезни важных органов;
• наличие кардиостимулятора у пациента.

При наличие кардиостимулятора у пациента запрещено проводить операционное вмешательство

Относительные противопоказания заключаются в следующем:

• острая форма холецистита длительностью более 3 суток;
• разлитой перитонит;
• беременность;
• инфекционная болезнь;
• перенесенное прежде оперативное вмешательство в области брюшины.

При острой форме холецистита запрещена операция

Послеоперационный период при желчекаменной болезни

Соблюдение режима в послеоперационный период

По окончании лапароскопической холецистэктомии, которая прошла без осложнений, пациент пребывает в отделении интенсивной терапии. Ему назначают лечение, соблюдение режима и диеты.

В первые 4–6 часов после операции по удалению желчного пузыря человек не должен вставать и пить.

До утра следующего дня нужно принимать жидкость (обычную воду) каждые 20 минут по 1–2 глотка общим объемом не более 500 мл.

На следующий день после оперативного лечения желчекаменной болезни можно передвигаться по отделению, начать прием нетвердой пищи (кефир, овсяная каша, диетический бульон, перетертые овощи и фрукты), а также постепенно увеличивать количество жидкости, доводя его до обычных норм.

Врачи строго запрещают в течение 7 дней по окончании оперативного лечения желчекаменной болезни употреблять жирную и жареную пищу, крепкий кофе и чай, сладости и питье с сахаром.  В среднем послеоперационный период длится около 10 суток. В это время нельзя заниматься физической нагрузкой.

Восстановление организма

Полностью восстановиться после оперативного лечения желчекаменной болезни пациенту удается только через полгода. В течение этого периода необходимо соблюдать меры, которые направлены на помощь организму и предупреждение образования новых конкрементов.

Питание должно быть дробным для восстановления организма после операции

Питание должно быть дробным. Это значит, что пищу лучше принимать 4 и более раз в сутки небольшими порциями для усиления эффекта от лечения. Нельзя есть за несколько часов до сна.

Через месяц после лечения желчекаменной болезни оперативным путем можно заниматься лечебной физкультурой, которая будет способствовать укреплению мышц передней брюшины, а также позволит ускорить процесс восстановления.

Чтобы ранам после удаления желчного органа было легче заживать, не следует носить одежду из синтетических тканей, которая может вызвать раздражения в уязвимых местах. Белье должно быть комфортным и натуральным.

Помочь организму быстрее восстановиться после желчнокаменной болезни можно и в учреждении санаторного типа, где есть специальные реабилитационные программы.

Следует помнить, что вовремя выполненное оперативное лечение позволяет в дальнейшем питаться без жестких ограничений (но по принципу здорового питания), не принимать медикаменты и заниматься спортом. Соблюдение пациентом всех рекомендаций врача – это залог успешного возвращения к обычному ритму жизни после лечения желчекаменной болезни.

Видео по теме: Желчнокаменная болезнь

Показания к операции при желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь появляется в результате отложения камней в самом желчном пузыре и в его протоках. Формируются они из холестерина, билирубина и солей кальция. Широкое распространение ЖКБ получила у людей старшего возраста. Конкременты (камни) бывают разной формы и величины: от 1 мм до 5 см.

Признаки желчнокаменной болезни

Чаще всего заболевание протекает в латентной форме без наличия явных клинических признаков и начинает проявляться, вызывая осложнения. Могут беспокоить диспепсические явления в виде металлического привкуса во рту, чувства горечи, тяжести в животе справа или тошноты.

При воспалении стенок пузыря возникает холецистит, который сопровождается лихорадкой, симптомом Мерфи и типичными для него болевыми ощущениями.

Желчнокаменная болезнь

Серьезным последствием ЖКБ является закупорка протока камнями, и, как следствие, появление печеночной колики. Смещенные конкременты повышают давление внутри желчного пузыря и нарушают отток желчи.

Больного беспокоит сильная раздирающая и режущая боль, многократная рвота желчью и приступ колики, который может длиться до нескольких часов.

Также к наиболее опасным осложнениям холецистита и ЖКБ можно отнести перитонит, некроз, перфорацию и абсцесс.

Поставить точный диагноз можно только после полного обследования больного. Для этого проводится ультразвуковое обследование желчного пузыря и органов брюшной полости. Дополнительно назначается рентгенологическое исследование и внутривенная холецистохолангиография.

Способы лечения ЖКБ

Лечение желчнокаменной болезни может проводиться консервативным или радикальным методом.

Если болезнь протекает практически без симптомов с единичным приступом колики, то врачи обычно используют выжидательную тактику и какое-то время наблюдают за общим состоянием пациента.

Радикальные методы лечения применяются в тех случаях, когда нет возможности вылечить больного другими методами. Самым распространенным и эффективным радикальным способом лечения является лапароскопическая холецистэктомия.

Показания

Проводить операцию при ЖКБ можно, только если имеются определенные показания к этому. Показания к холецистэктомии:

• размер конкрементов более 1 см в диаметре;
• есть вероятность закупорки желчного протока;
• острый холецистит;
• полипы желчного пузыря;
• бессимптомное течение холецистолитиаза.

Подготовка больного к операции

Пациент с диагнозом ЖКБ должен пройти полное комплексное обследование, которое позволит оценить общее состояние организма и готовность к хирургическому вмешательству. Чтобы подготовиться к лапароскопии, необходимо пройти осмотр у терапевта и сдать следующие анализы:

• общий анализ крови, на глюкозу;
• общий анализ мочи;
• УЗИ;
• коагулограмма;
• биохимический анализ крови;
• ФГ, ЭКГ.

Хирург, который будет проводить лапароскопическую холецистэктомию, должен провести оценку результатов и степени риска, чтобы последствия удаления желчного пузыря были минимальными.

За сутки до оперативного вмешательства пациенту запрещается принимать тяжелую пищу, а последний прием должен быть не позднее 19:00. Вечером проводится очистительная клизма. Непосредственно в день проведения оперативного вмешательства больному нельзя пить.

Если анализы покажут отклонение от нормы, больной должен будет пройти курс лечения. И только после нормализации общего состояния сможет пойти на операцию.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия

Хирургическая процедура назначается обычно только в самом крайнем случае, когда в органе развиваются серьезные воспалительные процессы.

Сама процедура лапароскопии проводится под общим наркозом после предварительной подготовки больного.

Преимуществом такой методики лечения является наличие лишь небольших проколов на животе пациента, сквозь которые вводится аппарат лапароскоп и специальные хирургические инструменты.

Лапароскопическая холецистэктомия является самым эффективным и безопасным хирургическим способом извлечения больного желчного пузыря. Минимальный риск осложнений позволяет провести оперативное вмешательство многим пациентам.

Для этого на животе делаются небольшие разрезы в 3 см, и через них с помощью иглы Вереша поступает углекислый газ в брюшную полость. Газ помогает приподнять брюшную стенку и образовать пространство внутри живота для свободного прохождения инструментов.

Во время лапароскопии проводится пережимание пузырного протока и артерии специальными клипсами. После чего извлекают воспаленный орган через разрез в брюшной полости, и через место прокола проводится дренаж из силиконовой трубки для отвода жидкости.

По времени вся процедура обычно занимает около 40 минут, в зависимости от квалификации хирурга и установленного диагноза.

Совет: для того чтобы ускорить процесс заживления тканей после оперативного вмешательства, не рекомендуется носить синтетическую одежду, которая будет вызывать раздражение кожи. Одежда должна быть мягкой из натурального материала. 

Противопоказания к операции

Несмотря на минимальный риск и преимущества лапароскопии, проводить данную процедуру можно не всем, так как есть определенные противопоказания. Так, нельзя делать лапароскопическую холецистэктомию, если у больного уже было какое-нибудь хирургическое вмешательство в области живота.

Кроме того, противопоказанием к хирургическому лечению больного являются:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• механическая желтуха;
• беременность (поздний срок);
• разлитой перитонит;
• злокачественные процессы.

Запрещается проводить хирургическое вмешательство, если есть болезнь, при которой нарушается свертываемость крови, неизвестно расположение органов в животе или установлен кардиостимулятор.

Период после лапароскопии

Реабилитация после удаления желчного пузыря направлена на нормализацию общего состояния пациента. Сразу после лапароскопической холецистэктомии больной должен соблюдать строгий постельный режим в течение 6 часов. Затем ему разрешается вставать, пить воду или понемногу передвигаться по палате.

В послеоперационный период пища должна быть мягкой и легкоусваиваемой

Послеоперационный период после удаления желчного пузыря должен проходить с соблюдением специальной диеты, которая помогает избежать осложнений и развития новых конкрементов.

Сутки можно пить негазированную воду небольшими порциями в объеме до 500 мл. Диета после удаления желчного пузыря назначается уже на второй день и подразумевает употребление мягкой и легкоусваиваемой пищи.

Это может быть овсяная каша, суп, перетертое или мелко измельченное мясо в отваренном виде, фрукты и бульоны.

Какое-то время у больного могут возникать болевые ощущения в области проколов на коже или в правом подреберье. Это напрямую связано с травматическим повреждением тканей, которое исчезнет спустя несколько дней. В случае, когда боли долго не проходят, это может быть свидетельством серьезного осложнения.

В общей сложности послеоперационный период составляет около 10 дней, и все это время пациенту запрещается заниматься физическими упражнениями, поднимать тяжести и есть запрещенные продукты. К ним относятся шоколад, кондитерские изделия, бобовые и т.д.

Снятие швов производится примерно через неделю после лапароскопии. После выписки врач рассказывает больному, как будет протекать его жизнь после удаления желчного пузыря, какой образ жизни нужно вести, и назначает дату повторной явки.

Курс реабилитации

Реабилитационный курс после хирургического вмешательства составляет около 6 месяцев. За это время проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение повторного образования конкрементов.

Рацион  в этом периоде должно быть щадящим и состоять из дробных приемов пищи (больше 4 раз в сутки маленькими порциями). Запрещается употреблять пищу за несколько часов до отхода ко сну.

Для того чтобы после лапароскопии функцию желчнокаменного пузыря стали выполнять его протоки, назначаются специальные лекарственные препараты. Спустя один месяц после проведения лапароскопической холецистэктомии подключается лечебная гимнастика. Физические упражнения помогают укрепить мышцы передней брюшной стенки и ускорить процесс выздоровления после болезни.

Совет: пройти комплексный курс лечения после оперативного вмешательства можно в специализированном санатории, который имеет разные реабилитационные направления и помогает быстро восстановить здоровье. 

Советуем почитать: удаление камней из желчного пузыря лапароскопическим способом

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Современные принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни

15320

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) пока остается основным методом устранения холелитиаза и его осложнений. Следует подчеркнуть, что в отличие от развитых стран Западной Европы, где подавляющее большинство операций выполняется по поводу неосложненного холелитиаза, в России более 50% больных оперируются по поводу острого холецистита и его осложнений, что неминуемо сопровождается значительным числом послеоперационных осложнений и относительно высокой летальностью. Многообразие современных методов лечения холелитиаза и его осложнений (литолитическая терапия, литотрипсия, эндоскопические методы, хирургия малых доступов, традиционная хирургия и др.) делает нелегкой задачу индивидуального выбора лечения заболевания в каждом конкретном случае. В арсенале хирурга, оперирующего различные формы ЖКБ, на сегодняшний день имеются три основные технологии: 1) традиционная холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного доступа; 2) видеолапароскопическая холецистэктомия; 3) холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент». Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов» или «малоинвазивные операции».

Традиционная холецистэктомия может выполняться из верхнесрединного, косо-поперечного и косых под-реберных разрезов Кохера, Федорова, Бивена—Герцена и т.п. при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке.

Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепеченочных желчных путях.

К недостаткам метода относят:

• операционную травму, ведущую к катаболической фазе послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного; • значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности — послеоперационных вентральных грыж; • существенный косметический дефект; • длительный период послеоперационной реабилитации.

Основные положения хирургии малых доступов. Хирургия малых доступов (ХМД) —понятие более широкое, чем лапароскопическая хирургия, и подразумевает получение информации о месте приложения лечебного воздействия любым способом — рентгенологически, с помощью УЗИ или КТ, через минидоступ, видеоэндоскопически и т.д.

В результате пациенту оказывается хирургическое пособие, вызывающее минимальные болевые ощущения, дающее возможность быстрого восстановления активности и трудоспособности, требующее кратковременного пребывания в стационаре. ХМД характеризуется широкими показаниями, мультидисциплинарным подходом, ведущей ролью специальных навыков и специфического оборудования. ХМД подходит не только для клинически простых ситуаций, но и для лечения тяжелых форм заболевания у лиц пожилого и старческого возрастов.

К основным достоинствам малоинвазивных операций относятся:

• малая травматичность (отсутствие большого послеоперационного рубца); • быстрая посленаркозная реабилитация больных; • значительное снижение сроков пребывания в стационаре; • меньшая потребность в наркотических анальгетиках (за счет снижения интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде); • сокращение периода восстановления трудоспособности; • хороший косметический эффект; • снижение числа послеоперационных осложнений и летальности; • меньшая иммуносупресия, особенно у иммунологически компроментированных пациентов; • снижение риска послеоперационного спайкообразования. В передовых клиниках до 95% операций по поводу ЖКБ и ее осложнений выполняются с помощью видео-лапароскопии или минилапаротомии.

Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) чаще выполняется при неосложненных формах ЖКБ или в ранние сроки от развития осложнений (до 48 часов от развития острого холецистита). Более дорогостоящая и технически зависимая операция, выполняемая в условиях пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума).

При операции возможен осмотр всех органов брюшной полости. Принципиально показания к видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) не должны отличаться от традиционной, ибо задача этих операций одна и та же — удаление желчного пузыря. Вместе с тем применение ВЛХЭ имеет ряд ограничений.

• Показания:
• Противопоказания:
• Нежелательные реакции организма на пневмоперитонеум:

• хронический калькулезный холецистит; • холестероз желчного пузыря, полипоз желчного пузыря; • асимптоматический холецистолитиаз; • острый холецистит (до 48 часов от начала заболевания); • хронический бескаменный холецистит. • выраженные сердечно-легочные нарушения; • диффузный перитонит; • воспалительные изменения передней брюшной стенки; • поздние сроки беременности; • ожирение 2—3 степени; • острый холецистит после 48 часов от начала заболевания; • выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и гепато-дуоденальной связки; • рак желчного пузыря; • билио-дигестивные и билиобилиарные свищи; • некорригируемые нарушения свертываемости крови; • механическая желтуха; • перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости. • тромботические осложнения — флеботромбозы в нижних конечностях с риском развития тромбоэмболии легочной аретерии, как следствие повышенного внутрибрюшного давления, положения больного с поднятым головным концом; • ограничение экскурсии легких при пневмоперитонеуме; • рефлекторное угнетение двигательной активности диафрагмы в послеоперационном периоде за счет ее перерастяжения; • нарушение портального кровотока. Перечисленные противопоказания в достаточной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируют выполнением ВЛХЭ при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями; совершенствование техники оперирования позволяет на достаточном уровне безопасности оперировать при выраженных Рубцовых и воспалительных изменениях, синдроме Мирризи, билио-дигестивных свищах. Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопических операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирургической техники и появление новых технологий и инструментов значительно сокращают список противопоказаний. В 1903 году российский хирург-гинеколог Д.О. Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения. Уже к 1907 году им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с помощью описанной методики. Именно этот принцип — малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию — заложен в основу методики минилапротомии с элементами «открытой» лапароскопии по М.И. Прудкову. Основу комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, фиксированного с помощью специального механизма, при разрезе 3—5 см можно получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках. Разрез брюшной стенки выполняют, отступя на 2 см вправо от срединной линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3—5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени. Основным этапом операции является установка крючков-зеркал и освещения. Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции. Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя и адекватного освещения — манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект инструменты, и все это в лучшем случае заканчивается переходом на традиционную лапаротомию. При правильной установке комплекта в подпеченочном пространстве «открывается» зона для осмотра и манипуляций, значительно превышающая по размеру величину разреза передней брюшной стенки.

Выделение элементов треугольника Кало по технике выполнения отличается от традиционной только необходимостью дистанционного оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенность инструментов заключается в смещении рабочей их части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле.

1. Основные правила выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии (ОЛХЭ):
2. Показания к ОЛХЭ:
3. Противопоказания к ОЛХЭ:
4. Преимущества ОЛХЭ из минидоступа:
5. Минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-ассистент», позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков, включая:

• при выделении элементов шейки желчного пузыря необходимо отчетливо видеть стенку ОЖП; • выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации; • если в течение 30 мин от начала выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата или Рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, производится переход на традиционную холецистэктомию. • хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холелитиаз, полипоз желчного пузыря; • острый калькулезный холецистит; • холецистолитиаз + холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически; • технические трудности при ВЛХЭ. • необходимость ревизии органов брюшной полости; • диффузный перитонит; • некорригируемые нарушения свертываемости крови; • цирроз печени; • рак желчного пузыря. • минимальная травма передней брюшной стенки; • адекватный доступ к желчному пузырю и ОЖП; • возможность выполнения вмешательств на оперированном животе; • возможность выполнения операции во 2 и 3 триместрах беременности; • отсутствие пневмоперитонеума; • значительное снижение раневых осложнений; • быстрая реабилитация в послеоперационном периоде; • короткий период обучения в связи с технологией оперирования, близкой к традиционной; • сравнительно невысокая стоимость оборудования. • осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП; • трансиллюминацию супрадуоденального отдела ОЖП; • интраоперационное УЗИ; • интраоперационную холедохоскопию через пузырный проток. При наличии показаний возможна холедохотомия, удаление конкрементов и холедохоскопия, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, ревизия протоков катетером с раздувной манжеткой. При сочетании холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела ОЖП или БДС возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной ПСТ, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероанастамоза. Холедохотомия может быть завершена первичным швом протока, дренирование по Керру или Холстеду и т.д.

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов ВЛХЭ и ОЛХЭ из минидоступа позволяют говорить о полной сопоставимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных.

Методы не только являются конкурирующим, но и в значительной степени дополняют друг друга; так ОЛХЭ может быть использована при возникновении трудностей при ВЛХЭ, и позволяет завершить операцию минимально инвазивным способом.

Кровотечения при выполнении холецистэктомии возникают при повреждении пузырной артерии или из ложа желчного пузыря. Помимо угрозы развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке их остановки в условиях неадекватной экспозиии.

Повреждения полых органов на этапе холецистэктомии возможно и причиной чаще всего бывает спаечный процесс, несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность представляют «просмотренные» повреждения.

Повреждение внепеченочных желчных протоков — существует достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм ВПЖП.

• Условно все причины осложнений при выполнении операций на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках можно подразделить на три группы:
• Осложнения ЭПСТ возникают в 10% случаев:
• Его отрицательные стороны:
• Интраоперационно может быть выполнена:
• Своевременная операция, основанная на применении минимально инвазивных технологий, про-веденная в плановом порядке в условиях высококвалифицированного медицинского учреждения до развития осложнений, ведет к значительному улучшению результатов лечения ЖКБ, существенным образом повышая качество жизни пациентов.

1) опасная анатомия — разнообразие анатомических вариантов строения ВПЖП; 2) опасные патологические изменения — острый холецистит, склероатрофический желчный пузырь, синдром Мириззи, цирроз печени, воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки; 3) опасное оперирование — неправильная тракция, приводящая к неадекватной экспозиции, остановка кровотечения «вслепую» и т.д. Как только при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) выявлен холедохолитиаз, исследование перестает быть диагностическим, оно становится лечебным за счет выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), литотрипсии, литоэкстракции. • Мелкие камни могут быть удалены без повреждения БДС. • В большинстве случаев необходима ЭПСТ, перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут. • Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. • Камни более 2 см в диаметре обычно требуют выполнения литотрипсии или химического растворения (холестериновые камни). • При невозможности эндоскопической коррекции показано оперативное вмешательство. • кровотечение — 2%; • дуоденальная перфорация — 1%; • холангит — 1%; • панкреатит — 2%; • перфорация ОЖП — менее 1%; • обычные осложнения эндоскопии связанные с верхними отделами ЖКТ — 2%; • летальность — 1%. Процедура противопоказана больным коагулопатиями. Оптимальным выходом из ситуации при холедохолитиазе является разрешение его путем выполнения эндоскопического пособия (ЭРПХГ и ЭПСТ) с последующим выполнением холецистэктомии. Однако не всегда холедохолитиаз поддается эндоскопической коррекции и тогда выполняется оперативное пособие с вмешательством на внепеченочных желчных протоках, которое в зависимости от ситуации может быть завершено первичным швом ОЖП, наружным или внутренним дренирование ОЖП. Лапароскопическое лечение холедохолитиаза, несмотря на неплохие результаты, технически сложно, выполнимо не во всех ситуациях, кроме того, оно остается дорогостоящим и доступным не всем стационарам. Альтернативой лапароскопическому, с сохранением всех достоинств малоинвазивных операций, служат операции из минидоступа, которые позволяют выполнить весь объем диагностических и оперативных вмешательств при холедохолитиазе. Вместе с тем основным методом («золотым стандартом») при холедохолитиазе все же остается традиционное вмешательство. • более выраженный болевой синдром; • более длительный период восстановления; • более высокий процент осложнений. • литотрипсия (лазерная или электрогидравлическая); • холедохоскопия; • антеградная ЭПСТ — эффективность 95—100%; • при неэффективности этих процедур может быть выполнена баллонная дилатация сфинктера Одди, при этом риск развития панкреатита составляет 3%, а эффективность при доступе через пузырный проток — 85—95%. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из его просвета и завершается наружным (Т-образное дренирование ОЖП) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определенных ситуациях операцию можно завершить первичным швом ОЖП. До 30% больных, которым выполнили холедохотомию, нуждаются в внутреннем дренировании. Диаметр холедоходуодено- или холедохоеюноанастамоза не должен превышать 2,5 см. Алгоритм хирургической тактики при ЖКБ см. рис. 1. Рис. 1.

Желчнокаменная болезнь — Хирургическое лечение

При бессимптомном течении желчнокаменной болезни, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение пероральной литотрипсии.

Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе:

• наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, занимающих более 1/3 его объёма;
• течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, независимо от размеров конкрементов;
• отключённый жёлчный пузырь;
• желчнокаменная болезнь, осложнённая холециститом и/или холангитом;
• сочетание с холедохолитиазом;
• желчнокаменная болезнь, осложнённая развитием синдрома Мирицци;
• желчнокаменная болезнь, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря;
• желчнокаменная болезнь, осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами;
• желчнокаменная болезнь, осложнённая билиарным панкреатитом;
• желчнокаменная болезнь, сопровождающаяся нарушением проходимости общего
• жёлчного протока.

Методы хирургического лечения: лапароскопическая или открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (показана при холедохолитиазе), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Холецистэктомия. При бессимптомном камненосительстве она не показана, поскольку риск операции превышает риск развития симптоматики или осложнений. Однако в ряде случаев проведение лапароскопической холецистэктомии считают оправданным даже при отсутствии клинических проявлений.

При наличии симптоматики желчнокаменной болезни, особенно частой, показана холецистэктомия. Следует отдавать предпочтение лапароскопическому варианту в максимально возможном числе случаев (меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение сроков пребывания в стационаре, меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, лучший косметический результат).

Вопрос о сроках проведения холецистэктомии при остром холецистите до настоящего момента остаётся дискутабельным.

Традиционным считается отсроченное (через 6-8 нед) оперативное лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления.

Однако получены данные, свидетельствующие о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечения.

В результате операции удаляются жёлчные камни и факторы, способствующие их образованию. В США ежегодно производят около 500 000 холецистэктомий, что равносильно бизнесу с многомиллионным оборотом.

При плановой традиционной холецистэктомии летальность у больных моложе 65 лет составляет 0,03%, у больных старше 65 лет-0,5%. Традиционная холецистэктомия представляет собой надёжный и эффективный метод лечения желчнокаменной болезни.

Ревизия общего жёлчного протока, преклонный возраст (старше 75 лет), экстренная операция, предпринимаемая часто по поводу перфорации жёлчного пузыря и жёлчного перитонита, повышают риск вмешательства.

Для снижения риска предложена тактика ранней плановой операции при клинических проявлениях желчнокаменной болезни, особенно у пожилых больных.

Для успеха холецистэктомии требуется наличие опытных ассистентов, удобного доступа, хорошего освещения и возможностей для интраоперационной холангиографии.

Последняя выполняется только при клинических, рентгенологических и анатомических признаках камней в общем жёлчном протоке (холедохолитиаза).

После вскрытия общего жёлчного протока целесообразно выполнить холедохоскопию, которая снижает вероятность оставления камней.

Сравнительная характеристика различных вмешательств на жёлчном пузыре при желчнокаменной болезни.

Метод	Описание	Преимущества	Недостатки
Холецистэктомия	Удаление жёлчного пузыря и камней	Приводит к полному излечению от заболевания, предотвращает рецидивы, возможность развития рака жёлчного пузыря. Метод оптимален для лечения острого холецистита
Эндоскопическая папиллосфинктеротомим	Доступ к желчевыводящим путям через эндоскоп, введённый через рот; с помошью специальных инструментов проводят сфинктерогомию и извлечение камня из общего жёлчного протока	Диагностический стандарт при холедохолитиазе; сокращение сроков пребывания в стационаре; более короткий период выздоровления: может быть также применён при остром холангите
Ударно-волновая литотрипсия	Локальное подведение волн с высокой энергией приводит к размельчению камней	Неинвазивный метод лечения	Осложнения: жёлчная колика, острый холецистит, панкреатит, холедохолитаз с развитием механической желтухи, микро- и макрогематурия. гематомы печени, жёлчного пузыря

Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет.

К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и наружные жёлчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешившийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжёлую лёгочно-сердечную недостаточность.

Лапароскопическая холецистэктомия

Под общим обезболиванием после нагнетания в брюшную полость углекислого газа вводят лапароскоп и инструментальные троакары.

Эффективность

Лапароскопическая холецистэктомия эффективна у 95% больных. В остальных случаях операцию заканчивают традиционным способом.

К этому способу чаще прибегают при остром холецистите (34%), особенно если он осложнился эмпиемой жёлчного пузыря (83%).

У таких больных целесообразно вначале выполнить лапароскопию и затем при необходимости сразу перейти к лапаротомии. При остром холецистите необходима высокая квалификация эндоскописта.

Исходы

Большинство исследований, в которых сравнивались Лапароскопическая и «мини»-холецистэктомия, показали значительное уменьшение времени пребывания больных в стационаре, продолжительности выздоровления и сроков восстановления обычной активности после лапароскопической холецистэктомии.

Первые два показателя при лапароскопической холецистэктомии составляли соответственно 2-3 сут и 2 нед, при традиционной операции — 7-14 сут и до 2 мес. Однако в других исследованиях эти показатели при лапароскопической и «мини»-холецистэктомии оказались примерно одинаковыми.

Стоимость лапароскопической методики выше, но благодаря перечисленным преимуществам она становится методом выбора. Клинические результаты при применении обеих методик одинаковы.

Осложнения

Осложнения наблюдаются в 1,6-8% случаев лапароскопической холецистэктомии и включают в себя раневую инфекцию, повреждение жёлчных протоков (0,1-0,9%, в среднем 0,5%) и оставление камней.

Летальность при лапароскопической холецистэктомии составляет менее 0,1%, выгодно отличаясь от таковой при традиционной методике.

Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений.

Жёлчные камни могут быть фрагментированы с помощью электрогидравлических, электромагнитных или пьезоэлектрических экстракорпоральных генераторов ударных волн, подобных тем, которые используются в урологии. Различными способами ударные волны фокусируют в одной точке.

Оптимальное положение больного и прибора, с тем чтобы на камень пришлась максимальная энергия, подбирают с помощью УЗИ. Волны проходят через мягкие ткани с минимальными потерями энергии, но камень в силу своей плотности поглощает энергию и дробится.

Благодаря усовершенствованию конструкции литотрипторов общая анестезия для успешного проведения процедуры не обязательна. Мелкие фрагменты способны проходить через пузырный и общий жёлчный протоки в кишечник, остальные могут быть растворены пероральными жёлчными кислотами.

Ударные волны вызывают кровоизлияния и отёк стенки жёлчного пузыря, которые со временем подвергаются обратному развитию.

Результаты

В настоящее время накоплено много наблюдений билиарной ударно-волновой литотрипсии, результаты которой варьируют в зависимости от модели литотриптора, клиники и организации исследования.

Литотриптор наводят на камни с помощью ультразвукового сканера. На пути ударных волн не должны находиться лёгочная ткань и костные структуры.

В большинстве случаев ударные волны успешно разрушают камни, несмотря на то что при использовании некоторых устройств, особенно пьезоэлектрических, может потребоваться несколько сеансов. Вместе с тем литотрипсия с применением пьезоэлектрического устройства легче переносится больными и может применяться в амбулаторных условиях.

При дополнительном пероральном приёме жёлчных кислот (урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10-12 мг/кг в стуки) эффективность лечения при оценке через 6 мес повышалась с 9 до 21%.

В других исследованиях адъювантная терапия урсодезоксихолевой кислотой или комбинацией двух кислот начиналась за несколько недель до процедуры и заканчивалась через 3 мес после эвакуации всех фрагментов.

Через 6 и 12 мес после процедуры разрушение и полная эвакуация конкрементов были достигнуты в 40-60 и 70-90% случаев соответственно. Этот показатель был ещё выше при единичных камнях диаметром до 20 мм, высокой энергии литотрипсии и дополнительной медикаментозной терапии.

Нормальное сокращение жёлчного пузыря после еды (фракция выброса более 60%) также сопровождалось лучшими результатами лечения. Как и холецистэктомия, билиарная ударно-волновая литотрипсия не устраняет диспепсических нарушений (метеоризм, тошнота).

Рецидивирование желчнокаменной болезни связано с неполным опорожнением жёлчного пузыря и непропорционально высокой долей дезоксихолевой кислоты в пуле жёлчных кислот.

• В некоторых клиниках ободок кальцификации на рентгенограммах не считают противопоказанием для литотрипсии, но эффективность процедуры в таких случаях ниже.
• Осложнения
• К осложнениям билиарной ударно-волновой литотрипсии относятся печёночная колика (30-60%), петехии на коже, гематурия и панкреатит (2%), связанный с обтурацией общего жёлчного протока фрагментами камней.
• Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях:

• Наличие в жёлчном пузыре не более трёх камней общим диаметром менее 30 мм.
• Наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней).
• Функционирующий жёлчный пузырь по данным пероральной холецистографии.
• Сокращение жёлчного пузыря на 50% по данным сцинтиграфии.

Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможности развития рака жёлчного пузыря в будущем.

Чрескожная холецистолитотомия

Метод был разработан по аналогии с чрескожной нефролитотомией. Непосредственно перед манипуляцией производят оральную холецистографию.

Под общим обезболиванием и под контролем рентгеноскопии и УЗИ чрезбрюшинно катетеризируют жёлчный пузырь, после расширения хода вводят жесткий операционный цистоскоп и удаляют камни, при необходимости разрушая их с помощью контактной электрогидравлической или лазерной литотрипсии.

Метод позволяет удалять камни из нефункционирующего жёлчного пузыря после его катетеризации под контролем УЗИ. После удаления камней в жёлчном пузыре оставляют катетер с баллончиком, который раздувают. Это обеспечивает дренаж с минимальным риском подтекания жёлчи в брюшную полость. Через 10 сут катетер удаляют.

Результаты

У 90% из 113 больных метод оказался эффективным. Осложнения возникли у 13%, летальных исходов не было. При средней продолжительности наблюдения 26 мес камни рецидивировали у 31% больных.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую очередь при холедохолитиазе.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Оперативное лечение желчнокаменной болезни

Возможности
консервативного лечения желчнокаменной
болезни, на­правленного на растворение
камней, ограничены.

Бесперспективность
консервативного лечения, большая доля
вероят­ности развития тяжелых и
опасных для жизни осложнений диктуют
необ­ходимость хирургического лечения
желчнокаменной болезни. К тому же нельзя
забывать, что желчнокаменная болезнь
является факультативным предраком
желчного пузыря.

Удаление
желчного пузыря в настоящее время
производят двумя принципиально различными
способами — лапароскопическая
холе-цистэктмия и традиционная открытая
холецистэктомия.

Предварительная
перевязка пузыр­ной артерии и протока
обеспечивает бескровное удаление пузыря
и преду­преждает миграцию мелких
конкрементов
из пузыря в холедох во время манипуляций
на пузыре.

Для профилактики повреждения
элементов печеночно-двенадцатиперстной
связки важно визуализировать треугольник
Капо. Сначала обрабатывают пузырный
проток и артерию, после чего желчный
пузырь удаляют из своего ложа.

Сразу же
после выделения пу­зырного протока,
через его культю проводят зондирование
общего желч­ного протока, холедох
через культю протока дренируют
мочеточниковым катетером, определяют
остаточное давление в холедохе и
производят интраоперационную
холангиографию.

• Существуют методики
  интраоперационного сканирования
  холедоха.
• Другой
  способ удаления желчного пузыря –
  антеградная
  холе­цистэктомия
  (удаление пузыря от дна к шейке)
  используется в тех случаях, когда имеется
  инфильтрат, рубцовые сращения в области
  шейки пузыря.
• Для
  профилактики недостаточности культи
  пузырного протока и по­слеоперационного
  панкреатита во всех случаях целесообразно
  дренировать холедох через культю протока
  на 6-8 суток (дренаж Аббе — Холстеда —
  Пиковского).
• После
  удаления желчного пузыря любым способом
  ушивают его ложе (при отсутствии
  воспалительной деструкции стенки
  удаленного пузыря) и дренируют
  подпеченочное пространство хлорвиниловой
  трубкой через до­полнительный прокол
  в правом подреберье.

Во
время каждой операции по поводу
желчнокаменной болезни за­дачей
хирурга является не только удаление
желчного пузыря, а также вы­явление
и устранение любых препятствий оттоку
желчи в кишечник.

По­сле ревизии
поджелудочной железы, желчных протоков,
холангиографии может быть выявлено
расширение общего желчного протока,
камни в нем, усиленное контрастирование
внутрипеченочных протоков, рефлюкс
в
вирсунгов проток и т.д.

В таких случаях
могут возникнуть показания к
супрадуоденальной
холедохотомии.

Показаниями к вскрытию и дренированию общего желчного протока являются:

1. 1)
   пальпаторное определение камня в общем
   желчном протоке;
2. 2)
   увеличение диаметра общего желчного
   протока;
3. 3)
   желтуха, холангит (в том числе и в
   анамнезе);
4. 4) мелкие
   камни в желчном пузыре при широком
   пузырном протоке;
5. 5) при
   холаигиографии — дефекты наполнения во
   внутри- и внепеченочных протоках;
   препятствие к поступлению контраста в
   двенадцатиперстную кишку.

Рассекают
холедох продольно в супрадуоденальном
отделе. Прово­дят зондирование протока,
холангиоскопию.

При
отсутствии патологии в магистральных
желчных протоках, а так­же после
удаления конкрементов, производят
временное наружное дрени­рование для
снижения давления в желчевыводящей
системе и пре­дупреждения просачивания
желчи в брюшную полость через шов
хо-ледоха.

Существует несколько способов
дренирования холедоха, но наи­большее
распространение получили методы
Аббе-Холстеда-Пиковского, Т-образный
дренаж по Керу, дренирование по
А.В.Вишневскому (внут­ренний конец
дренажа направлен в сторону ворот
печени).

Отверстие для пассажа желчи в
сторону двенадцатиперстной кишки
расположено на бо­ковой стенке в месте
изгиба трубки. Дренажная трубка
подшивается кетгутовой нитью к холедоху.

В ряде
случаев наружное дренирование не
является методом адек­ватного
восстановления пассажа желчи в
двенадцатиперстную кишку. В связи с
этим производятся реконструктивные
операции (внутреннее дре­нирование).

• Холедоходуоденоанастомоз
  накладывается при:
• 1) холангите с
  расши­рением общего желчного протока
  более 2 см;
• 2)
  множественных мелких камнях общего
  желчного протока при наличии механической
  желтухи;
• 3) тубулярном сужении
  терминального отдела холедоха длиной
  в 2 см и более.

При
рубцовых сужениях
фатерова сосочка II-III
степени, при ущем­ленном камне ампулы
и периампулярной зоны применяется
трансдуоде­нальная
папиллотомия.

После мобилизации двенадцатиперстной
кишки по Кохеру производится её поперечное
рассечение, папилла выводится в раз­рез
с помощью оливчатого зонда, введенного
в холедох.

Папилла рассека­ется в
правом верхнем сегменте на протяжении
1,5 см, по наружному краю рассеченной
папиллы сшивается слизистая холедоха
и двенадцатиперст­ной кишки. Ушивается
рана кишки.

После папиллотомии
обязательно наружное дренирование
холедоха.

В
последнее десятилетие в практику лечения
неосложненных форм желчнокаменной
болезни и холецистита широко внедряются
ла­пароскопические
холеиистэктомии.
При ограниченных стенозах фатерова
соска II-III
ст. применяется эндоскопическая
папиллотомия, выполняемая во время
фиброгастродуоденоскопии.