Аномалии урахуса: лечение и диагностика брюшной полости

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Мочевой проток (урахус, др.-греч. ουρον — моча + χεω — лью, выливаю) представляет собой трубчатое образование, которое соединяет верхушку мочевого пузыря и пупок, проходя по срединной линии между брюшиной и поперечной фасцией живота [1-3]. По данному протоку моча плода выводится в околоплодные воды.

Его образуют, по крайней мере, две эмбриональные структуры: клоака, которая является краниальным продолжением урогенитального синуса (предшественник плодового мочевого пузыря), и аллантоис, который является производным желточного мешка [цит. по 4].

Облитерация мочевого протока начинается с 5 месяцев внутриутробной жизни и обычно заканчивается к моменту родов [5].

Аномалии урахуса, связанные с его незаращением, встречаются редко и в большинстве случаев клинически манифестируют в раннем детстве [6, 7].

Кроме того, описаны случаи фатальной мочевой инфекции и отстроченной малигнизации, связанные с инволютивными остатками мочевого протока [8].

Во всех этих случаях для постановки правильного диагноза необходимо знание анатомии и эмбриологии мочевого протока, а также известная доля клинической настороженности.

Пузырно-пупочный свищ возникает тогда, когда просвет мочевого протока остается открытым на всем протяжении. Клинически он может проявляться подтеканием мочи в области пупка. Открытый урахус при эхографии (ЭГ) в продольной плоскости определяется как трубчатая структура, соединяющая верхушку мочевого пузыря и пупок [4].

Киста урахуса связана с отсутствием облитерации в его средней части. Интактная киста протекает клинически бессимптомно и обнаруживается случайно при ЭГ, компьютерной томографии (КТ), как замкнутое, наполненное жидкостью образование, расположенное по срединной линии позади передней брюшной стенки ниже пупка или выше мочевого пузыря.

Инфицированные кисты и карциномы урахуса при ЭГ обычно выглядят как образования повышенной эхогенности, а при КТ как кисты с утолщенными стенками или смешанным ослаблением. Поэтому они сложны для дифференциальной диагностики.

В таких случаях для верификации диагноза и последующего лечения необходима чрескожная тонкоигольная или аспирационная биопсия [4].

Пупочный свищ (свищ мочевого протока) возникает при незаращении дистальной части урахуса.

Связь с мочевым пузырем отсутствует, однако клинически отмечается мокнутие и мацерация пупка, иногда с появлением грануляций. В случае инфицирования отделяемое приобретает гнойный характер.

При ЭГ свищ мочевого протока визуализируется как утолщенная трубчатая структура, расположенная по срединной линии ниже пупка [4].

В большинстве случаев это состояние бессимптомно и обычно обнаруживается случайно при КТ или ЭГ, как кистозное образование, расположенное в аксиальной плоскости по срединной линии сразу над верхушкой мочевого пузыря.

При ЭГ дивертикул визуализируется, как выступающее за пределы полости мочевого пузыря жидкостное образование, которое не сообщается с пупком [4].

Частота возникновения аномалий урахуса, по данным литературы, вариабельна. В то время как в одном исследовании при аутопсии характерные для урахуса трубчатые структуры были обнаружены у 32% взрослых пациентов [12], в другом сообщалось о менее чем двух случаях на 100000 госпитализированных [13-15]. Т. Ueno и соавт.

при ультразвуковом скрининге 3400 детей обнаружили аномалии урахуса у 1,6%, из которых 71% были симптомными [16]. Комбинированные данные из трех больших серий исследований за 1997-2007 гг. показали, что наиболее распространенным типом аномалий была киста урахуса (45%), за которой следовал пупочный свищ (37%) и открытый мочевой проток (16%).

Дивертикул верхушки мочевого пузыря был редок и в двух из трех серий не наблюдался [17].

Дифференциальный диагноз для этих клинических состояний включает аномалии пупочно-кишечного протока, аппендицит, омфалит и грануляционную ткань в остатке пуповины [17].

Вопросы, связанные с инфицированием и малигнизацией, а также лечением аномалий мочевого протока выходят далеко за рамки этого сообщения, поэтому, не останавливаясь на них, мы представляем собственное наблюдение аномалии урахуса.

Клиническое наблюдение

Пациент дважды, с интервалом в один год поступал для обследования и лечения в хирургический стационар нашей больницы. Первый раз в возрасте 4 лет он поступил с жалобами на существующее длительное время гнойное отделяемое из пупка. Мокнутие пупка отмечалось с рождения ребенка. Примерно за 1 месяц до поступления в стационар развилось местное воспаление.

При осмотре: скудное гнойное отделяемое из пупка, также пальпаторно определяется округлое безболезненное образование ниже пупка.

Эхографическая картина описана как полость, расположенная в передней брюшной стенке по срединной линии ниже пупка с инфильтратом вокруг.

Через год в возрасте 5 лет ребенок поступил для планового оперативного лечения — ревизии урахуса. При осмотре: пупок деформирован, с мацерацией кожи и грануляциями.

Эхографически на передней брюшной стенке по срединной линии ниже пупка обнаружена гипоэхогенная трубчатая структура диаметром до 4 мм, исходящая краниально от верхушки мочевого пузыря, которая прослеживалась на протяжении 35 мм (рис. 1).

Аналогичная структура была найдена в области пупка и прослеживалась в каудальном направлении на протяжении 15 мм. Местоположение обеих структур было отмечено маркером на коже для облегчения их поиска при ревизии.

Рис. 1. Эхограммы урахуса (стрелка) в области верхушки мочевого пузыря:

а) В поперечной плоскости сканирования.

б) В продольной плоскости сканирования.

Во время операции под левым краем апоневроза обнаружен тонкий белесоватый тяж, связанный с пупком и верхушкой мочевого пузыря. Тупым путем тяж был выделен, перевязан и иссечен. Его длина составила 7 см, а просвет внутри тяжа макроскопически прослеживался на всем протяжении. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии без жалоб.

Учитывая клинически противоречивый диагноз у этого пациента, эхография была полезна для уточнения как вида аномалии мочевого протока, так и его локализации перед хирургическим лечением.

В общем и целом, с учетом опубликованных данных и нашего, пусть и небольшого опыта, следует заключить, что эхография показала себя полезным уточняющим методом в диагностике аномалий мочевого протока.

Литература

1. Atala A., Retik A.B. Patent urachus and urachal cyst // In Burg F.D., Ingelfinger J.R., Wald E.R., eds. Gellis & Kagan's Current Pediatric Therapy. Philadelphia: WB Saunders, 1993. Р. 386-387.
2. Nix J.T., Menville J.G., Albert M., Wendt D.L. Congenital patent urachus // J Urol. 1958. V. 27. P. 264-268.
3. Begg R.C.

   The urachus: its anatomy, histology and development // J Anat. 1930. V. 64. P. 170-183.

4. Jeong-Sik Yu., Ki Whang Kim et al. Urachal Remnant Diseases: Spectrum of CT and US Findings // RadioGraphics. 2001. V. 21. P. 451-461.
5. Mahoney P.J., Ennis D.A. Congenital patent urachus // N Engl J Med. 1936. V. 215. P. 193-202.

6. Sterling J.A., Goldsmith R. Lesions of the urachus which appear in the adult // Ann Surg. 1953. V. 137. P. 120-125.
7. Berman S.M., Boyle G. Urachal remnants in adults // Urology. 1988. V. 31. P. 17-21.
8. Crawford R.A., Sethia K.K., Fawcett D.P. An unusual presentation of a urachal remnant // Br J Urol. 1989. V. 64. P. 315-321.

9. Rich R.H., Hardy B.E., Filler R.M. Surgery for anomalies of the urachus // J Pediatr Surg. 1983. V. 18. P. 370-373.
10. Blichert T.M., Koch F., Nielsen O.V. Anatomic variations of the urachus related to clinical appearance and surgical treatment of urachal lesions // Surg Gynecol Obstet. 1973. V. 137. P. 51-56.
11. Hammond G.

    , Yglesias L., Davis J.E. The urachus, its anatomy and associated fasciae // Anat Rec. 1941. V. 80. P. 271-275.

12. Schubert E., Pavkovic B., Bethke-Bedurftig A. Tubular urachal remnants in adult bladder // J Urol. 1981. V. 13. P. 40-49.
13. Nix J., Menville M., Wendt D. Congenital patent urachus // J Urol. 1958. V. 79. P. 264-273.

14. Blicherttoft M., Nielsen O. Congenital patent urachs and acquired variants // Acta Chir Scand. 1971. V. 137. P. 807-814.
15. Rubin A. A handbook of congenital malformations. Philadelphia: Saunders; 1967.
16. Ueno T., Hashimoto H., Yokoyama H., Ito M., Kouda K., Kanamaru H.

    Urachal anomalies: ultrasonography and management // J Pediatr Surg. 2003. V. 38. P. 1203-1207.

17. Jenny H. Yiee, Nilda Garcia et al. A diagnostic algorithm for urachal anomalies // Journal of Pediatric Urology. 2007. V. 3. P. 500-504.

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Киста урахуса

Киста урахуса – это порок эмбрионального развития, при котором в мочевом протоке происходит образование замкнутой полости, содержащей серозную жидкость. Маленькие кисты могут длительно не проявляться какими-либо симптомами, для новообразований значительных размеров характерны боли в животе за счет сдавления кишечника, пальпируемое выбухание брюшной стенки, расстройства мочеиспускания. Диагностика может включать УЗИ органов мочевыделения, цистоскопию, при кисте с образованием свищевого канала ‒ фистулографию. Лечение у взрослых исключительно оперативное, у детей возможна тактика активного наблюдения.

Q64.4 Аномалия мочевого протока [урахуса]

Киста урахуса – урологическая патология, которую в 2 раза чаще регистрируют у новорожденных мальчиков. На долю данного эмбрионального порока приходится 42% от всех аномалий развития мочевого канала.

Около трети людей при рождении имеют ту или иную патологию урахуса, что не всегда выявляется при жизни, но подтверждается результатами аутопсий. У взрослых новообразование чаще диагностируют случайно при исследованиях визуализации либо во время оперативных вмешательств.

Клиника развивается при осложнениях: перфорации кисты, формировании свищевого канала, инфицировании. У женщин патология встречается редко, иногда симптомы манифестируют во время беременности по мере роста плода.

Киста урахуса

Доподлинно неизвестно, что вызывает нарушение редукции мочевого протока. Исследования показали, что у людей синдромом Дауна, Беквита-Видемана, трисомией 13 и 18 пороки эмбрионального мочевого канала встречаются чаще.

Замечено, что у новорожденных с низкой массой тела может развиваться устойчивый к терапии омфалит, связанный с кистой рудиментарного протока или с врожденным полным или неполным свищем.

К предрасполагающим факторам относятся:

• Генетическая патология. Иногда эмбриональные пороки — результат генетической мутации. В этом случае патология урахуса часто сочетается с другими серьезными дефектами развития, иногда несовместимыми с жизнью. Наследственное заболевание передается ребенку от отца и/или матери, но иногда мутации, приводящие к порокам развития мочеполовой системы, происходят спонтанно.
• Экзогенные воздействия. Некоторые лекарства, алкоголь, наркотики и другие факторы внешней среды оказывают тератогенное действие на плод, в результате чего закладываются различные дефекты развития урогенитального тракта. Заболевания, перенесенные матерью в критические для развития плода сроки, также рассматривают как возможную причину нарушения строения органов мочеполовой системы.

Роль урахуса – отведение мочи плода в околоплодные воды в процессе эмбриогенеза. Этот проток является производным стебелька аллантоиса и формируется к 2-3 месяцу беременности. Закрытие урахуса начинается с пятого месяца гестации. К моменту рождения в норме эмбриональный канал у большинства детей полностью закрывается, преобразуясь в срединную пузырно-пупочную связку.

С развитием ультразвуковой диагностики обнаружено, что небольшое отверстие в рудиментарном отростке может сохраняться у здоровых детей. Мнение практиков разделилось – это патология или вариант нормы.

Киста урахуса образуется из-за необлитерации протока в срединной части и может сохраняться на протяжении всей жизни. Эпителий канала у взрослых продуцирует жидкость, которая способствует росту кисты, у детей кистозная полость может содержать еще и слизь, мекониевые массы, мочу.

Есть наблюдения, когда заращение эмбрионального протока происходило самостоятельно к 1,5-летнему возрасту.

Киста выделительного протока может иметь различные размеры, ее объем вариативен – от 5-10 мл до 100 – 150 мл. Встречаются гигантские кистозные полости, вызывающие компрессию соседних органов. Различают осложненную и неосложненную кисту урахуса.

Мочевой проток условно разделяют на три части: проксимальную, срединную и дистальную. При нарушении процессов регрессии в различных участках этого эмбрионального образования возникают четыре известных порока, в т. ч.

киста урахуса (некоторые авторы включают в классификацию альтернирующий синус – дефект, когда дренирование кисты попеременно осуществляется и через пупок, и в пузырь):

• Пупочный свищ (неполный). Отсутствие облитерации сохраняет сообщение с пупком (дистальное незаращение), приводит к формированию свища, или синуса (это название часто используют в англоязычной литературе). Встречается в 36,5 % случаев.
• Пузырно-пупочный свищ (полный). Моча из пузыря через пупок выходит наружу, так как эмбриональный проток полностью открыт. Диагностируют в 20% случаев от всех патологий урахуса.
• Дивертикул. К его образованию приводит незаращение протока в области верхушки мочевого пузыря (проксимальный отдел). Частота выявляемости дивертикула – 1,6%.
• Киста урахуса. Характерна изоляция кисты от пупка и мочевого пузыря, т.е., дистальный и проксимальный концы мочевого хода закрыты. Кистозные образования располагаются чаще в середине, но могут локализоваться на любом уровне урахуса. Регистрируют данную патологию наиболее часто – в 42% случаев.

При небольших размерах образования симптомы отсутствуют в течение длительного времени; они появляются при росте кисты и вторичном присоединении инфекции. Пациент предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, в области пупка, дискомфорт и частое мочеиспускание.

Чувство неполного опорожнения после мочевыделения возникает из-за препятствия оттоку мочи. Если киста оказывает компрессионное воздействие на кишечник, присоединяются метеоризм, запоры, спазмы. При пальпаторном обследовании живота ниже пупка может определяться плотно-эластическое округлое образование, болезненное при нажатии.

Гиперемия кожи над ним и резкая болезненность указывают на инфицирование.

При формировании свищевого хода из пупка выделяется серозная жидкость (при инфицировании – отделяемое гнойное с неприятным запахом, кровью). Избыточная мацерация приводит к развитию дерматита.

У взрослых киста урахуса часто диагностируется при обследовании, проводимом по поводу макрогематурии. Диспареуния (боль и неприятные ощущения во время и после сексуального контакта) регистрируется реже.

Эмбриональная киста урахуса осложняется инфицированием, свищеобразованием. У новорожденных риск нагноения кисты выше, так как собственная иммунная система ребенка еще несовершенна.

У взрослых опасность представляет потенциальная малигнизация эмбрионального канала, в 90% развивается аденокарцинома. Доказано, что риск появления неопластического процесса увеличивается с возрастом.

По анализу литературы, 10-30% случаев рака мочевого пузыря берет начало из устья мочевого протока.

Относительно редко в кисте происходит камнеообразование с персистирующим воспалением, болевым синдромом, перфорацией. Одним из грозных осложнений, угрожающих жизни, является перитонит, который развивается при разрыве инфицированного кистозного образования с излитием гнойного содержимого в брюшную полость. В литературе имеются упоминания о гнойном фасциите и сепсисе.

Диагноз устанавливает врач-уролог, опираясь на жалобы, данные анамнеза, физикального осмотра и результаты инструментального обследования.

Лабораторные анализы для данной патологии неспецифичны и могут быть полезны для оценки степени сопутствующего гнойно-воспалительного процесса. Алгоритм инструментальной диагностики:

• Ультразвуковое исследование. УЗИ мочевого пузыря и структур передней брюшной стенки – основной способ визуализации кистозного образования эмбрионального протока. Точность диагностики близка к 100%. Киста урахуса на сонограммах лоцируется как округлая отграниченная полость с ровными краями. Размеры ее вариативны. При воспалении содержимое негомогенное, присутствует отек окружающих тканей, при надавливании датчиком типично усиление боли.
• Дополнительные способы диагностики. При осложненной кисте выполняют фистулографию, которая может показать свищевой ход в стенке мочевого пузыря или внутри пупка. Сообщение кисты с пузырем видно при цистоскопии, особенности свищевого канала показывает цистография. МРТ применяют чаще у взрослых при подозрении на неопластическую трансформацию рудимента, а КТ мочевыделительной системы – при камнеобразовании. При симптомах перитонита выполняют лапароскопию.

Киста рудиментарного канала подразумевает дифдиагностику с острым омфалитом (воспалением пупка), пупочной грыжей, грыжей белой линии живота. Пороки мочевого протока дифференцируют между собой. Схожие с вскрывшейся кистой проявления могут быть у пузырно-пупочного и пупочного свища, дивертикула.

В детском возрасте, даже если рудиментарная киста осложнилась свищеобразованием, возможно динамическое наблюдение.

В результате постнатальной эволюции мочевого хода может произойти полная облитерация урахуса даже при сопутствующем воспалительном процессе. Для его купирования проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительности и оценивают динамику от лечения.

Учитывая потенциальные осложнения с высоким риском летальности, хирургическая тактика в практической урологии остается приоритетной:

• Чрескожная пункция. Аспирация содержимого с последующим склерозированием стенок может быть выполнена при асептической неосложненной кисте мочевого хода. Чрескожное пункционное дренирование – малоинвазивное вмешательство, но вероятность рецидивов не позволяет рассматривать его в качестве основного лечения.
• Одномоментная операция. К вмешательству прибегают при рецидивирующем омфалите или повторном образовании кисты спустя полгода после ее чрескожной пункции. Лечение может выполняться открытым и лапароскопическим способом. Объем операции подразумевает дренирование и иссечение кисты за один раз. Тактика применима при отсутствии выраженного воспаления.
• Двухэтапная операция. Данный вид хирургии предпочтителен при осложненных формах. Изначально киста дренируется с последующим назначением антибактериальной терапии. На втором этапе иссекают урахус совместно со срединной складкой брюшины от пупка до мочевого пузыря, в большинстве случаев выполняют парциальную цистэктомию.

Прогноз при своевременно выполненном оперативном лечении благоприятный, т. к. позволяет избежать осложнений. Профилактических мер с подтвержденной эффективностью не разработано.

Учитывая потенциальное тератогенное воздействие алкоголя, никотина и наркотических препаратов на организм женщины и плод, следует придерживаться здорового образа жизни не только в период беременности, но и на протяжении жизни. В период гестации недопустим контакт с ядами, химикатами, ионизирующим излучением.

Профилактический прием поливитаминных комплексов, прегравидарная подготовка, раннее обследование пары помогает уменьшить вероятность появления ребенка с пороками развития, в том числе – урогенитального тракта.

МКБ: Q64.4 Аномалия мочевого протока [урахуса] :: Расшифровка кода, лечение

1. Описание
2. Дополнительные факты
3. Диагностика
4. Лечение

 Название: Q64,4 Аномалия мочевого протока [урахуса].

Q64.4 Аномалия мочевого протока [урахуса]

 Киста урахуса. Частичное незаращение эмбрионального мочевого протока (урахуса) с формированием в его средней части кистозной полости, заполненной слизистым секретом. В случае инфицирования кисты урахуса в нижней части живота образуется пальпируемая опухоль, появляются боли, дизурические расстройства, лихорадка, явления общей интоксикации.

При абсцедировании киста урахуса может прорываться в мочевой пузырь, брюшную полость или через переднюю брюшную стенку наружу с формированием пупочного свища. Диагностика включает проведение цистографии, УЗИ мочевого пузыря, КТ.

При обострении проводится антибактериальное и физиотерапевтическое лечение; при стихании воспаления показано иссечение кисты урахуса.

 В урологии киста урахуса расценивается как эмбриональный порок развития мочевой системы. Урахус служит мочевым эмбриональным протоком, служащим в период внутриутробного развития для соединения мочевого пузыря с околоплодными водами. У зародыша урахус представляет трубчатое образование, которое в норме зарастает к 5-6 месяцу развития, образуя срединную пупочную связку. У новорожденных и взрослых на месте урахуса определяется облитерированный бесполостной тяж, тянущийся от верхушки мочевого пузыря к пупку между поперечной фасцией и брюшиной.  В том случае, если к рождению облитерации протока не происходит, в нем могут развиваться различные патологические процессы: при полном незаращении – пузырно-пупочный свищ; при облитерации проксимального и дистального концов, но несращении срединного отдела – киста урахуса; при незаращении околопузырного отдела – дивертикул мочевого пузыря.  Киста урахуса, как остаточное эмбриональное образование, содержит в себе слизь, серозный экссудат, мочу, меконий. Киста урахуса может длительно не увеличиваться в размерах и не проявляться клинически, обнаруживаясь только во взрослом возрасте. Инфицирование кисты урахуса опасно развитием нагноения и септических осложнений.  По статистике, кисты урахуса у лиц мужского пола встречаются в 3 раза чаще, чем у женского.

 Киста урахуса может достигать величины мужского кулака взрослого мужчины. Чаще всего полость является замкнутой; реже может сообщаться с мочевым пузырем или наружной средой посредством тонкого свищевого хода. В последнем случае моча выделяется наружу через пупок.

Q64.4 Аномалия мочевого протока [урахуса]  Кисту урахуса большой величины удается пальпировать через переднюю брюшную стенку в виде опухолевидного образования, расположенного между лобком и пупком.  В процессе диагностики важно отличить кисту урахуса от дивертикула мочевого пузыря, пупочной кисты, грыжи передней брюшной стенки. С этой целью в диагностический алгоритм включается проведение цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря, МРТ или КТ. Чтобы выяснить, сообщается ли незаросший мочевой проток с мочевым пузырем, после стихания воспалительных явлений выполняется фистулография.

 В случае нагноения или перфорации кисты крахуса пациенты нередко поступают в стационар с клиникой острого живота, и установить правильный диагноз удается только в процессе диагностической лапароскопии или лапаротомии.

 Лечение симптоматического незаращения мочевого протока — оперативное, заключающееся во внебрюшинном иссечении кисты урахуса.

В случае абсцедирования кисты урахуса требуется незамедлительное вскрытие и дренирование полости абсцесса; затем, в холодном периоде, производится стандартная операция.

 При образовании пупочного свища и развитии омфалита вначале проводится курс консервативной терапии (антибиотики, УФО, перевязки), а после стихания воспаления — хирургическое вмешательство.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1Модератор контента: Васин А.С.

Урахус. Аномалии мочевого протока

На IV–V месяце внутриутробного развития мочевой проток облитерируется, превращаясь в срединную пупочную связку. Однако в ряде случаев, особенно у недоношенных детей, он может остаться открытым к моменту рождения, и его облитерация происходит на первом году жизни. При задержке облитерации мочевой проток может остаться открытым на всём протяжении (пузырно-пупочный свищ) или отдельных участках.

Пузырно-пупочный свищ

Пузырно-пупочный свищ — наиболее частая аномалия мочевого протока. Клинически он проявляется выделением мочи из пупка, циститом. Длительное существование свища может осложниться пиелонефритом и камнеобразованием в мочевом пузыре.

Диагностика

Диагноз подтверждают пробой с индигокармином. Раствор красителя вводят по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь или внутривенно: при этом из свища выделяется окрашенная моча. Раствор индигокармина можно вводить в свищ, тогда подсинённая моча будет выделяться из уретры. Рентгенологически диагноз подтверждают при цистографии или фистулографии.

Лечение

Лечение заключается в иссечении мочевого протока на всём протяжении.

Киста мочевого протока

Киста мочевого протока — вторая по частоте аномалия урахуса. Содержимое кисты — слизь и серозная жидкость. Длительное время киста сохраняет малые размеры и клинически не проявляется. Иногда её удаётся пропальпировать над лобком по срединной линии. В случае резкого увеличения киста может сдавливать мочевой пузырь, вызывая дизурические явления.

Киста имеет тенденцию к нагноению, что проявляется повышением температуры тела, болью, напряжением передней брюшной стенки, покраснением и отёком тканей ниже пупка. Образовавшийся абсцесс может прорваться в мочевой пузырь, наружу, через пупок или в брюшную полость.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику кисты мочевого протока проводят с дивертикулом мочевого пузыря, грыжей передней брюшной стенки, кистой пупка. Уточнить диагноз помогают цистография, УЗИ, КТ.

Лечение

Лечение при кисте, вызывающей дизурические явления, оперативное (иссечение); при абсцессе производят его вскрытие и дренирование.

Неполный пупочный свищ

Неполный пупочный свищ проявляется мокнутием пупка, признаками воспаления (омфалит) и выделением гноя из пупочного кольца. При плохом опорожнении свища появляются лихорадка и интоксикация. Постепенно в области пупка разрастается грануляционная ткань.

С целью выяснения вопроса о сообщении незаросшей части мочевого протока с мочевым пузырём по стихании острых воспалительных явлений выполняют фистулографию.

Лечение

Лечение заключается в ежедневных ваннах с перманганатом калия, обработке пупка 1% раствором бриллиантового зелёного и прижигании грануляций 2–10% раствором нитрата серебра. При неэффективности консервативных мероприятий производят радикальное иссечение свища.

Дивертикул мочевого пузыря

Дивертикул мочевого пузыря, образовавшийся в результате неполной облитерации мочевого протока, длительное время существует бессимптомно и является находкой при цистографии, предпринятой по поводу дизурии и лейкоцитурии. Передний дивертикул встречается преимущественно у мальчиков и нередко сочетается с инфравезикальной обструкцией.

Лечение заключается в удалении дивертикула. Одновременно с этим устраняют инфравезикальную обструкцию.

• Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста,
• свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения
• конкретных рекомендаций диагностики и лечения.

Аномалии развития урахуса | Детские заболевания

Урахус, или мочевой проток, происходит из аллантоиса и является у человека рудиментарным органом. Расположен по средней линии живота, между пупком и верхушкой мочевого пузыря, образуя ligamentum umbilicale medium.

Облитерация урахуса происходит, по данным ряда авторов, в различные сроки после рождения: от 2 месяцев до 1 года. Исследования  показали, что незаращение урахуса может отмечаться в различных возрастных группах, в том числе и у лиц старше 60 лет.

Чаще же всего оно наблюдается до 5 лет.

Возможны следующие варианты аномалий развития урахуса:

1. Полное его незаращение;
2. Частичное незаращение:

• незаращение верхнего отдела (пупочный свищ);
• незаращение среднего отдела, приводящее к образованию кисты;
• незаращение нижнего отдела — пузырно-урахусовый дивертикул.

Клиническое проявление каждого из вариантов различно.

Большое значение в диагностике полного незаращения урахуса принадлежит цистоскопии и цистографии. При цистоскопии нередко видно пузырное отверстие урахуса, а на цистограмме — выполненный контрастной жидкостью просвет мочевого протока.

Распознаванию аномалии помогает и выделение через пупок окрашенной жидкости (например, раствора индиго-кармина), введенной через катетер в мочевой пузырь.

В целях диагностики можно собрать вытекающую из пупка жидкость для сравнения ее с мочой, полученной из мочеиспускательного канала.

Незаращение верхнего отдела урахуса проявляется пупочным свищом, возникающим после отпадения культи пуповины либо в различные периоды жизни больного. В последних случаях свищ проявляется вследствие гематогенного либо лимфогенного инфицирования незаросшего отдела урахуса и последующего прорыва гнойника через пупок.

Необходимо дифференцировать частичное незаращение желточного протока и свищи при незаращении пупочной вены.

В первом случае решающее значение, по мнению ряда авторов, имеет вид свища. При частичном незаращении желточного протока в пупке определяется опухолевидное образование ярко-красного цвета, кожа вокруг него значительно мацерирована щелочным отделяемым. Фистулографию из-за малого диаметра этих свищей произвести обычно не удается.

Частичное незаращение пупочной вены сопровождается кровянистыми выделениями из пупка, которые учитываются при дифференциальной диагностике.

Незаращение нижнего отдела урахуса длительное время может протекать бессимптомно. Клинические проявления обычно наступают с присоединением инфекции. Появляются боли в животе и частое болезненное мочеиспускание. Цистоскопией определяется на верхушке пузыря вход в урахус, из которого при инфицировании выделяется гной.

Незаращение среднего отдела урахуса (киста урахуса) встречается редко. В зависимости от локализации различают следующие виды кист урахуса:

• околопузырные кисты, встречающиеся более чем у половины больных. Они нередко сохраняют связь с мочевым пузырем;
• промежуточные кисты, не сообщающиеся с пузырем или пупком, часто достигают большой величины;
• околопупочные кисты. Часть из них расположена внутри пупка и сообщается с ним.

Последние два вида кист встречаются примерно с одинаковой частотой.

Наибольшие затруднения в диагностике возникают при промежуточных кистах. Наличие ограниченно подвижного опухолевидного образования, расположенного по средней линии между пупком и мочевым пузырем, иногда учащенное и болезненное мочеиспускание позволяют до операции распознать эту аномалию.

Лечение полного незаращения урахуса заключается в его иссечении. Операция показана в первые дни или месяцы жизни ребенка в связи с возможным инфицированием мочевых путей.

При неполных заращениях пупочного конца урахуса хирургическое лечение в первый год жизни ребенка обычно не проводят, так как пупочные свищи у детей могут закрыться самостоятельно в первые месяцы. Назначают консервативную терапию, направленную на профилактику инфекции или на борьбу с ней: ежедневные купания ребенка с последующей обработкой пупка 1% раствором бриллиантовой зелени.

Хирургическое лечение проводят, начиная с первого года жизни ребенка. Оно заключается в иссечении свища или всего урахуса вместе с пупком.

Незаращение пузырного конца урахуса лечится хирургическим путем (иссечение этого отдела) при инфицировании или кистообразовании. При бессимптомном течении заболевание распознается только с помощью цистоскопии. Такие больные в лечении не нуждаются.

Лечение кист урахуса осуществляется с помощью полного иссечения кисты. Операция избавляет больных от неприятных ощущений и от возможных в последующем различных осложнений— сепсиса, перфорации в брюшную полость, развития новообразований и т. д.

Подробнее по теме:  УРАХУС

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:

Аномалии развития желточного протока и урахуса

Полный свищ пупка — желточ­ный проток остается открытым на всем протяжении. При полном свище пупка просвет подвздошной кишки открывается наружу через пупочное кольцо.Клиника и диагностика. Если просвет необлитерированного желточного протока широк, через пупочный свищ выде­ляется кишечное содержимое; при этом в области пупочного коль­ца видна слизистая оболочка кишечника ярко-красного цвета. При натуживании и крике ребенка может возникнуть эвагинация кишечника (иногда размеры эвагинированного участка достигают 10—15 см и более).Эвагинация сопровождается явлениями ча­стичной кишечной непроходимости. Кожа при полных свищах пупка раздражена, мацерирована.

Диагноз полного свища пупка

нетруден и при широком свище ставится на основании характера выделений. Ценным диагности­ческим приемом является фистулография.

Лечение полного свища пупка

— оперативное вмешательство, которое во избежание ос­ложнений (эвагинация, инфицирование передней брюшной стенки, изъязвление и кровотечение) производят сразу после установления диагноза.

Операция заключается в иссечении свищевого хода на всем протяжении, поэтому при свище желточного протока нужно быть готовым к лапаротомии, а иногда и к операции на кишке.

Если обнаруживают дивертикул, его удаляют.

Неполный свищ пупка 

Неполные свищи пупка образуются при нарушении облитера­ции дистального отдела протока.Клиника и диагностика неполного свища пупка Характерны скудные вы­деления из области пупочного кольца.

При развитии инфекции отделяемое становится гнойным. При осмотре пупочной ранки среди необильных грануляций можно обнаружить точечное свищевое отверстие, из которого выделяется небольшое количество жидкого содержимого.

Отделяемое обычно скудное, но на пеленках постоянно определяются его следы

 Диагноз неполного свища пупка

с уверенностью ставят не ранее чем через 4—8 нед правильного лечения пупочной ранки. Для подтверждения диагноза производят зондирование свищевого хода. Если пуговчатый зонд удается провести на глубину 1—2 см, диагноз свища становится несомненным.

Лечение неполных свищей пупка

всегда начинают, с кон­сервативных мероприятий: ежедневные ванны со слабым раство­ром перманганата калия, туалет пупочной ранки с последующим прижиганием 5 % настойкой йода, 10 % раствором нитрата се­ребра (ляпис).

Повязки не применяют, так как они способствуют инфициро­ванию. Большая часть неполных свищей пупка под воздействием консервативного лечения закрывается. В случаях неэффективности консервативного метода показана операция (начиная с 6 мес).

Прогноз при правильно проведенной операции благоприятный.

Дивертикул подвздошной кишки (Меккеля)

Под этим названием известна патология, когда необлитерированной остается проксимальная часть желточного протока. Обычно дивертикул располагается на стороне подвздошной кишки, противоположной брыжейке, в 20— 70 см от илеоцекального клапана — (баугиниевой заслонки) и по форме напоминает короткий червеобразный отросток.

Дивертикул чаще имеет коническую или цилиндрическую форму. Он может припаиваться соединительнотканным тяжом (остаток желточного протока) к брыжейке, передней брюшной стенке или кишечным петлям.При гистологическом исследовании стенки дивертикула в ряде случаев обнаруживают дистопированную слизистую оболочку же­лудка или двенадцатиперстной кишки.

Реже встречается ткань поджелудочной железы.

Дистопия атипичной железистой ткани в дивертикуле является причиной одного из осложнений — эрозии его стенки и кишечного кровотечения.

Клиника и диагностика

Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают случайно при лапаротомии, пред­принятой по другому поводу или в связи с развитием осложне­ний, среди которых наибольшее значение имеют кровотечение, воспаление (дивертикулит), перфорация, инвагинация и другие виды кишечной непроходимости (странгуляция, заворот) – странгуляционная КН, заворот дивертикула на длинной ножке.Кровотечение может возникать остро и быть обильным, но наблюдаются и хронические кровотечения малыми порциями. Кровь обнаруживают в кале, который имеет темно-коричневую окраску При массивном кровотечении быстро развивается анемия — кровотечение может повторяться неоднократно.Дивертикулит протекает с симптомами, сходными с острым аппендицитом (тошнота, боль в животе, повышение температуры, лейкоцитоз). Различить эти заболевания практически невозможно, поэтому при отсутствии изменений в червеобразном отростке во время лапаротомии необходимо провести ревизию тонкой кишки на протяжении около 70 см. В случаях запоздалой диагностики дивертикулита наступает перфорация и развивается перитонит.Кишечная инвагинация, начинающаяся с дивертикула, проте­кает с типичными симптомами (внезапное начало, приступообраз­ная боль в животе, рвота, кишечное кровотечение). Дивертикул обнаруживают на операции после дезинвагинации.Кишечная непроходимость может быть вызвана также перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула, припаявшегося к передней брюшной стенке, или ущемлением их при фиксации дивертикула к брыжейке или кишечным петлям. Клиническая картина типична для непроходимости кишечника. В ряде случаев симптомы нарастают медленно и сопровождаются явлениями сначала частичной, а затем полной кишечной непроходимости.Диагностика дивертикула подвздошной кишки вызывает большие трудности. О нем чаще всего думают в случаях рецидивирующих кишечных кровотечений. Рентгенологическое исследование, как правило, оказывается безрезультатным. Для окончательного исключения диагноза применяют лапароскопию или пробную лапаротомию.Лечение дивертикула заключается в его удалении.

Киста желточного протока

При облитерации обоих концов протока и сохранившейся необлитерированной средней части возникает замкнутая полость, кото­рая постепенно растягивается, заполняется секретом слизистой оболочки; образуется киста.

Обычно она протекает бессимптомно или дети жалуются на неопределенного характера боль в животе. В ряде случаев кисты приводят к развитию серьезных осложнений (кишечная непроходимость, инфицирование содержимого).

Лечение оперативное.

Аномалии урахуса

Мочевой проток (урахус)

— трубчатое образование, исходящее из верхушки мочевого пузыря и идущее к пупку между брюшиной и поперечной фасцией живота.У эмбриона он служит для отведе­ния первичной мочи в околоплодные воды.

На IV—V месяце внутриутробного развития мочевой проток облитерируется, превращаясь в срединную пупочную связку. Одна­ко в ряде случаев, особенно у недоношенных детей, он может остаться открытым к моменту рождения, и его облитерация про­исходит на первом году жизни.

При задержке облитерации моче­вой проток может остаться открытым на всем протяжении (пузырно-пупочный свищ) или отдельных участках.

Пузырно-пупочный свищ

Клинически он проявляется выделением мочи из пуп­ка, циститом. Длительное существование свища может ослож­ниться пиелонефритом и камнеобразованием в мочевом пузыре. Диагноз подтверждается пробой с индигокармином.

Рас­твор красителя вводят по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь или внутривенно: при этом из свища выделяется окрашен­ная моча. Раствор индигокармина можно вводить в свищ, тогда подсиненная моча будет выделяться из уретры. Рентгенологически диагноз подтверждается при цистографии или фистулографии.

Лечение заключается в иссечении мочевого протока на всем протяжении.

Киста мочевого протока

Содер­жимое кисты слизь и серозная жидкость. Длительное время киста сохраняет малые размеры и клинически не проявляется. Иногда ее удается пальпировать над лобком по средней линии. В случае резкого увеличения киста может сдавливать мочевой пузырь, вы­зывая дизурические явления.

Она имеет тенденцию к нагноению, что проявляется повышением температуры тела, болью, напряже­нием передней брюшной стенки, покраснением и отеком тканей ниже пупка. Образовавшийся абсцесс может прорваться в мочевой пузырь, наружу, через пупок или в брюшную полость.

Лечение при кисте, вызывающей дизурические явления, оперативное (иссечение); при абсцессе производят его вскрытие и дренирование с последующим назначением антибиотиков.

Пупочный свищ неполный

проявляется мокнутием пупка, при­знаками воспаления (омфалит) и выделением гноя из пупочного кольца. При плохом опорожнении свища появляются лихорадка и интоксикация. Постепенно в области пупка разрастается грануля­ционная ткань.

С целью выяснения вопроса о сообщении незаросшей части мочевого протока с мочевым пузырем по стихании острых воспа­лительных явлений производят фистулографию. Лечение заключается в ежедневных ваннах с перманганатом калия, обработке пупка 1 % раствором бриллиантового зеле­ного и прижигании грануляций 2—10 % раствором нитрата сереб­ра.

При неэффективности консервативных мероприятий произво­дят радикальное иссечение мочевого протока.

Дивертикул мочевого пузыря

образовавшийся в результате неполной облитерации мочевого протока, длительное время су­ществует бессимптомно и является случайной находкой при цистографии, предпринятой по поводу дизурии и лейкоцитурии.

Встре­чается передний дивертикул преимущественно у мальчиков и не­редко сочетается с инфравезикальной обструкцией. Лечение заключается в удалении дивертикула.

Одновремен­но с этим устраняют инфравезикальную обструкцию. 

Незаращение урахуса

Аномалия, заключающая в сохранении просвета мочевого протока (урахуса), который в норме к моменту рождения ребенка облитерируется. Урахус отходит от верхушки мочевого пузыря и по средней линии достигает пупка. Он появляется у эмбриона на 2-м месяце, выполняя функцию отведения мочи в околоплодные воды.

С 5-го месяца, когда происходит разрыв клоакальной мембраны и моча получает возможность отхо­дить естественным путем, начинается облитерация урахуса. К рождению ребенка урахус обычно представляет собой соединительнотканный тяж, образующий lig. imbilicale mediale.

Однако в некоторых случаях урахус к моменту рожде­ния ребенка остается необлитерированным целиком или частично.

При полном незаращении урахуса отмечается выделение мочи из пупка, наиболее интенсивное при беспокойстве ребенка или надавливании на область мочевого пузыря.

Нередко в результате воспаления в просвете урахуса прохо­димость его нарушается и из него начинает выделяться гной.

Причиной пол­ного незаращения урахуса может быть инфравезикальная обструкция, препят­ствующая облитерации мочевого протока.

Диагностика. Распознавание полного незаращения урахуса и дифференцирование его с открытым желточным протоком основываются на данных фистулографии, цистографии и красочной пробы (введение метиленового синего или индигокармина в мочевой пузырь с прослеживанием выделения краски из пупка).

Лечение. При полном незаращении урахуса требуется иссечение его в первые недели жизни ребенка во избежание инфицирования мочевых путей.

Частичное незаращение урахуса встречается в трех вариантах: 1) непол­ный пупочный свищ; 2) киста урахуса; 3) пузырно-урахусовый дивертикул. Первый вариант проявляется слизисто-гнойными выделениям из пупка. При фистулографии определяется слепой заканчивающийся ход различной длины.

Нередко фистулографию произвести не удается из-за узости и извилистости свища. Лечение заключается в тщательном гигиеническом уходе и обработке мокнущего пупка 2% раствором нитрата серебра или 1-2% раствором брил­лиантового зеленого.

Поэтому во всех случаях показано их удаление. При незначительном увеличении кисты операцию можно выполнить по истечении первого года жизни.

Дивертикул мочевого пузыря, связанный с незаращением проксимального отдела урахуса, проявляется лишь в случае присоединения инфекции. Диагноз ставят с помощью цистографии и цистоскопии. Лечение — удаление диверти­кула на фоне антибактериальной терапии.

Наш опыт лапароскопического лечения патологии урахуса

А. В. Антонов2, Д. А. Мальнев1

1 СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» (г. Санкт-Петербург)

2 Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Мочевой проток (урахус) является рудиментарным образованием аллантоиса, соединяющим дно мочевого пузыря с плацентой.

В норме после завершения эмбрионального развития плода происходит облитерация мочевого протока с образованием фиброзного тяжа, расположенного от верхушки мочевого пузыря к пупку по ходу Pl. umbilicalis mediana.

Аномалии урахуса встречаются достаточно редко, среди них чаще других встречаются незаращение мочевого протока. Проявляется такая аномалия постоянным мокнутием в области пупка, либо выделением из пупка мочи.

При частичном незаращении протока встречаются кисты урахуса, которые могут инфицироваться и нагнаиваться, что и определяет клиническую картину заболевания. В связи с тем, что в СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» есть отделение гнойной хирургии, такие больные у нас бывают нередко.

В лечении аномалий мочевого протока в настоящее время широкое распространение получило лапароскопическое иссечение урахуса на всем протяжении.

Поэтому мы в своей практике или тщательно санируем очаг воспаления в предоперационном периоде, или выполняем открытую операцию, которая заключается в иссечении мочевого протока после рассечения апоневроза без повреждения париетальной брюшины.

С сентября 2013 по февраль 2015 года мы выполнили 7 лапароскопических операций у пациентов с незаращением и кистами урахуса. Все пациенты (3 мужчин и 4 женщины) были трудоспособного возраста.

Один пациент отмечал подтекание мочи через пупок в течение месяца, после чего в области пупка развился абсцесс, который был вскрыт и дренирован. Через неделю после этого выполнена лапароскопическая операция иссечения урахуса вместе с воспалительно-измененными пара-умбиликальными тканями до мочевого пузыря.

На 7 день после операции на фоне благополучного послеоперационного периода у больного остро развился разлитой гнойный перитонит, выполнена повторная операция — санация брюшной полости, при этом источника перитонита найдено не было. Больной выздоровел.

Это осложнение заставило нас тщательнее готовить больных к «чистой» лапароскопической операции.

В остальных случаях осложнений не наблюдалось. У четырех пациентов причиной обращения явилось периодическое мокнутие в области пупка, воспалительные явления отсутствовали, в двух случаях мы длительно готовили больных после вскрытия кист, чтобы после отмены антибактериальной терапии как минимум неделю не было признаков воспаления в области пупка.

Операцию удобнее выполнять в положении больного на правом боку, хирург и ассистент стоят со стороны спины больного, лапароскопическая стойка — напротив. Достаточно трех эндопортов, расположенных максимально латерально от подвздошной области до подреберья.

Это позволяет обеспечить хорошую визуализацию и мобильность инструментов. Брюшина рассекается по медиальной складке брюшины в проекции белой линии живота от пупочного кольца до мочевого пузыря.

Последовательно выделяется весь проток до места его впадения в мочевой пузырь, где урахус прошивается (клипируется), отсекается и удаляется. Листки париетальной брюшины сводятся швами или герниостеплером.

Операция иссечения урахуса редкая, нашего опыта ее выполнения (7 больных) тоже недостаточно для подведения каких-либо итогов, поэтому мы планируем продолжить отработку нюансов методики операции для ее стандартизации и успешной воспроизводимости.

Урологические ведомости 2015 №1