Дифференциальная диагностика пневмонии у детей

Под бронхообструктивным синдромом (БС) понимают совокупность клинических симптомов, отражающих нарушение проходимости бронхов вследствие сужения их просвета.

БС нередко встречается у детей раннего возраста.

От 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют те или иные проявления бронхообструктивного синдрома, вследствие чего проблемы дифференциальной диагностики этого состояния крайне важны.

БС — это ведущий признак, который объединяет группу острых, рецидивирующих и хронических заболеваний легких, но он не является самостоятельной нозологической формой и не может фигурировать в качестве диагноза.

Следует отметить, что БС не синоним бронхоспазма, хотя во многих случаях бронхоспазм играет важную, а иногда ведущую роль в генезе заболевания.

Обычно БС выявляется у детей первых четырех лет жизни, но может диагностироваться и в более старшем возрасте.

Дифференциальная диагностика пневмонии у детей

В таблице 1 указаны основные причины возникновения БС у детей.

Наиболее важное значение имеют возрастные особенности респираторной системы ребенка. Бронхи у маленьких детей имеют меньший диаметр, чем у взрослых.

Слизистая трахеи и бронхов быстро реагирует отеком и гиперсекрецией слизи в ответ на развитие вирусной инфекции. Узость бронхов и всего дыхательного аппарата значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление.

Так, отек слизистой бронхов всего на 1 мм вызывает повышение сопротивления току воздуха в трахее более чем на 50% [1].

Для детей раннего возраста характерны податливость хрящей бронхиального тракта, недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях, а также ряд особенностей положения и строения диафрагмы. Несомненное влияние на функциональные нарушения органов дыхания у маленького ребенка оказывают и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное положение лежа на спине в первые месяцы жизни.

Важную роль играет респираторная вирусная инфекция. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих БС, относят респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже — вирусы гриппа и аденовирус.

Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синдрома, особо важное значение придается пассивному курению в семье.

Под влиянием табачного дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилиарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение провоцирует деструкцию эпителия бронхов.

Особенно ранимыми в этом плане считаются дети первого года жизни.

Другим важным неблагоприятным фактором является загрязнение окружающей атмосферы индустриальными газами, а также органической и неорганической пылью.

Большинство исследователей признают влияние факторов преморбидного фона на развитие БС.

Это — токсикозы беременных, осложненные роды, гипоксия в родах, недоношенность, отягощенный аллергологический анамнез, гиперреактивность бронхов, рахит, дистрофия, гиперплазия тимуса, перинатальная энцефалопатия, раннее искусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6—12 месяцев.

Дифференциальная диагностика пневмонии у детей

В таблице 2 представлены основные нозологические формы, при которых бронхообструктивный синдром может иметь место и в значительной степени определять клиническую симптоматику болезни.

Бронхиальная астма представляет собой заболевание, проявляющееся обратимой (полностью или частично) обструкцией бронхов, патогенетическую основу которого составляют аллергическое воспаление дыхательных путей и, в большинстве случаев, гиперреактивность бронхов. Оно характеризуется в типичных случаях периодическим возникновением приступов нарушения проходимости бронхов в результате их спазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи.

Бронхиальная астма может протекать также в виде астматического бронхита без типичных приступов, спастического кашля (в том числе ночного), астмы физического напряжения.

Критерии диагностики: приступы удушья, астматический статус, астматический бронхит, приступы спастического кашля, сопровождающиеся острым вздутием легких и затруднением выдоха. Рентгенологически во время приступа обычно определяется вздутие легких, на фоне которого нередко выявляется усиление бронхососудистого рисунка.

Под обструктивным бронхитом понимают острое поражение бронхов, сопровождающееся клиническими признаками бронхиальной обструкции. Термин «бронхиолит» используется для обозначения тех форм обструктивного бронхита, которые сопровождаются большим количеством рассеянных мелкопузырчатых хрипов, что нередко наблюдается у детей первых месяцев жизни при первом эпизоде обструктивного заболевания.

Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

До 70-х г. прошлого века термин «обструктивный бронхит» и его аналоги (астматический бронхит, спастический бронхит и др.) широко использовались педиатрами. Однако в начале 70-х гг.

была проведена серия эпидемиологических исследований, которые показали, что отличить обструктивный бронхит и бронхиальную астму в широкой педиатрической практике почти невозможно. Таким образом, был поставлен знак равенства между этими состояниями.

Данный подход у детей старшего возраста в значительной степени себя оправдал, так как позволил избавить многих больных от антибактериальной терапии. Но у детей младшего возраста проблема стоит сложнее. Выяснилось, что кромогликат у этих больных недостаточно эффективен или неэффективен вовсе.

Ингаляционные бронходилятаторы, такие, как сальбутамол, малоэффективны или не эффективны при свистящем дыхании у детей первых трех лет жизни. Сведения относительно действенности применения ингаляционных стероидов при остром или хроническом бронхиолите оказались противоречивыми.

К тому же многочисленные исследования в нашей стране и за рубежом показали, что исходы обструктивного бронхита в целом благоприятны.

54% детей с повторными эпизодами обструктивного бронхита перестают болеть после четырех лет, а еще 37% — в более позднем возрасте; таким образом, выздоравливают более 90% пациентов.

Кроме того, наличие обструктивного синдрома в первые три года жизни не может рассматриваться как фактор, предрасполагающий к возникновению астмы в дальнейшем. Т. е.

выяснилось, что механизм развития свистящего дыхания у детей раннего возраста другой, чем у более старших детей, и основную роль здесь играют не гиперреактивность слизистой бронхов и спазм мышц, а тонус бронхиальной стенки и отек слизистой бронхов. Это отражало тот факт, что «свистящее дыхание» у маленьких детей является следствием различных причин, в том числе аномалий респираторной системы и воспалительных процессов иной этиологии.

Значит ли это, что у малышей не бывает астмы? По-видимому, нет, так как примерно у 10% больных, у которых на фоне вирусной инфекции отмечался БС, в дальнейшем могли развиваться симптомы астмы.

Рецидивы обструкции обусловлены наследственной отягощенностью по аллергии и аллергическими реакциями у ребенка и не связаны с кожными тестами и уровнем IgE. Таким образом, можно утверждать, что обструктивный бронхит, как нозологическая форма, существует.

Его основные отличия от астмы представлены в таблице 3.

Дифференциальная диагностика пневмонии у детей
Таблица 3. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и обструктивного бронхита.

Дифференциальную диагностику обструктивного бронхита и острой пневмонии облегчает тот факт, что при пневмонии, вызванной основными возбудителями, как правило, не наблюдается обструкции. Сопровождаться обструкцией могут, в основном, внутрибольничные пневмонии, обусловленные некоторыми грамотрицательными возбудителями кишечной группы (см. таблицу 4).

Дифференциальная диагностика пневмонии у детей
Таблица 4. Дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и острой пневмонии.

Аспирационный синдром

Одна из наиболее распространенных причин развития БС у грудных детей — синдром привычной микроаспирации жидкой пищи, связанный с дисфагией, часто в сочетании с желудочно-пищеводным рефлюксом. До 30% всех случаев рецидивирующего кашля у детей раннего возраста связаны с аспирационным синдромом.

Выяснить причину бывает сложно. В диагностике аспирации помогают данные анамнеза, обычно у этих детей имеется отягощенный неврологический анамнез и такие признаки, как приступообразный кашель, развивающийся у ребенка во время кормления, появление сухих или влажных хрипов в легких после еды.

Подтверждается диагноз при обследовании в стационаре.

Аспирация инородных тел

До 50% всех аспираций инородных тел вовремя не выявляется.

Поздняя диагностика связана с тем, что после аспирации у ребенка на фоне полного здоровья, без катаральных явлений, возникает острый приступ кашля, затем, если инородное тело проникает глубже, через несколько дней появляются симптомы обструктивного бронхита или пневмонии с обструктивным синдромом, имеющих затяжное, трудно поддающееся терапии течение.

В диагностике помогают анамнез, рентгенологическое исследование и бронхоскопия.

Хронический бронхит

Критерии диагностики: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии двух-трех обострений заболеваний в год на протяжении двух лет.

У взрослых основные причины ХБ — это курение и профессиональные вредности. Причем у половины больных это заболевание протекает с признаками бронхообструктивного синдрома. В детском возрасте первичный хронический бронхит — большая редкость.

В большинстве случаев он является следствием других причин (пороков развития легких, иммунодефицитных состояний и др.), т. е. является «вторичным».

Поэтому диагноз «первичный хронический бронхит» может ставиться только после тщательной дифференциальной диагностики.

Хроническая пневмония

Хроническая пневмония представляет собой хронический воспалительный неспецифический процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани. Хроническая пневмония чаще всего развивается как результат неполного излечения острой пневмонии, ателектаза, а также вследствие попадания инородного тела в бронхи.

Особенностью этого заболевания в настоящее время является его благоприятное течение и высокая частота сопутствующего бронхообструктивного синдрома (30—35%). Диагностика этой болезни основывается на клинической симптоматике, рентгенологических и бронхологических данных и осуществляется в специализированном стационаре.

Хронический бронхиолит с облитерацией

Заболевание, развивающееся вследствие острого облитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы. Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (синдром МакЛеода) представляет собой частный случай данного заболевания.

Клинически проявляется одышкой и другими признаками дыхательной недостаточности разной степени выраженности, локальными физикальными данными в виде стойкой крепитации и мелкопузырчатых хрипов. У детей старшего возраста может сопровождаться бронхообструктивным синдромом, имеющим торпидное, плохо поддающееся лечению бронходилятаторами течение.

При наличии клинических данных и рентгенологических признаков сверхпрозрачности сцинтиграфически определяется резкое снижение легочного кровотока в пораженных отделах легких.

Синдром цилиарной дискинезии

Заболевание проявляется рецидивирующими синуситами и отитами и хроническим поражением легких — это хронический бронхит с образованием бронхоэктазов.

Типичное проявление этой болезни — синдром Картагенера, когда у пациента имеет место еще и обратное расположение внутренних органов.

В основе синдрома лежит врожденный дефект цилиарного эпителия, приводящий к дисфункции мукоцилиарного транспорта и застою секрета в бронхах. Почти у всех больных могут отмечаться эпизоды приступообразного кашля, одышки.

Читайте также:  Пневмония у грудничка: симптомы без температуры и причины

Дифференциальная диагностика основывается на обратном расположении внутренних органов, рентгенологических данных и исследовании функции цилиарного эпителия.

Врожденные пороки развития бронхов

Дифференциальная диагностика пневмонии у детей
Рисунок 1. Бронхограмма левого легкого ребенка с синдромом Вильямса-Кемпбелла.

Из этой многочисленной группы заболеваний наибольший интерес представляют пороки развития трахеи и бронхов. Недоразвитие хрящей трахеи и или бронхов приводит к тому, что бронхи спадаются на выдохе, обуславливая поведение симптоматики БС. Первые клинические проявления заболевания возникают на первом году жизни — это либо повторные обструктивные бронхиты, либо пневмонии. В дальнейшем формируется деформация грудной клетки, появляется влажный постоянный кашель, выслушиваются влажные и сухие хрипы в легких. Диагноз обычно ставится в младшем или старшем школьном возрасте, когда клиническая симптоматика ярко выражена. В дифференциальной диагностике, наряду с клинической симптоматикой, важны рентгенологическое исследование и бронхоскопия, а также резистентность к бронходилятаторам и высокая эффективность антибактериальной терапии. На рисунке показана бронхограмма больного с недоразвитием хрящей бронхов 3—8 генерации (синдром Вильямса-Кемпбелла). Хорошо видно чрезмерное расширение бронхов в зоне поражения.

Стенозы трахеи и бронхов — это состояние, встречающееся достаточно редко. Их отличает постоянное шумное дыхание у ребенка и на вдохе и на выдохе, усиливающееся при присоединении ОРВИ. Диагноз подтверждается при рентгенологическом и бронхологическом обследовании.

Опухоли трахеи и бронхов у детей также диагностируются нечасто. Опухоли могут приводить к сужению просвета дыхательных путей как при сдавлении извне, так и при прорастании внутрь просвета. Помочь в диагностике может постепенное нарастание синдрома «шумного дыхания», которое вначале появляется при ОРВИ, а затем и в состоянии покоя.

Диагноз подтверждается при рентгенологическом и бронхологическом обследовании.

Муковисцидоз

Муковисцидоз (МВ) — генетическое, аутосомно-рецессивное моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора МВ (МВТР).

Характеризуется нарушением секреции экзокринных желез жизненно важных органов с поражением, прежде всего, дыхательного и желудочно-кишечного трактов, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.

Особенность клинических проявлений болезни заключается в приступообразном коклюшеподобном кашле с вязкой мокротой, вследствие чего иногда путают с бронхиальной астмой.

Дифференциальная диагностика: наличие кишечного синдрома (нейтральный жир в стуле), прогрессирующая дыхательная недостаточность, изменения на рентгенограммах и положительный потовый тест.

Бронхолегочная дисплазия

Хроническое заболевание, развивающееся вследствие поражения легких при проведении жестких режимов искусственной вентиляции легких с высокими концентрациями кислорода, главным образом у недоношенных детей. В основе заболевания лежат нарушение архитектоники легочной ткани и, часто, бронхиальная гиперреактивность.

Клинически проявляется гипоксемией, дыхательной недостаточностью, симптомами бронхиальной обструкции; рентгенологически обычно выявляются грубые изменения в виде фиброза, кист, изменений прозрачности легочной ткани, деформаций бронхов.

Диагностика осуществляется на основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных.

Внелегочные причины БС диагностируются при обследовании больного в стационаре.

Таким образом, БС нередко сопровождает легочные и внелегочные патологические процессы. Дифференциальная диагностика при этих состояниях включает ряд нозологических форм. При затяжном течении БС, а также при повторных эпизодах обструкции больной должен быть обследован в специализированном пульмонологическом стационаре и наблюдаться там в дальнейшем.

Обратите внимание!

  • От 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют те или иные проявления бронхообструктивного синдрома.
  • числу вирусов, наиболее часто вызывающих БС, относят респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже — вирусы гриппа и аденовирус.
  • Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

И. К. Волков, доктор медицинских наук Отд. пульмонологии НИИ педиатрии, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Источник: https://www.lvrach.ru/2003/08/4530555/

Дифференциальный диагноз при пневмонии

Болезни легких различного происхождения имеют схожие симптомы. Для проведения микробиологических исследований и рентгеновских снимков требуется время, которого у врача и больного, к сожалению, очень мало.

В условиях, когда требуется принять быстрое правильное решение, на первый план выходит способность медика определить причину болезни по клинико-анамнестическим данным.

С этой целью разработаны методы дифференциальной диагностики.

В первую очередь пневмонию дифференцируют от:

  • туберкулеза;
  • тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
  • опухолевых поражений;
  • аллергических реакций на лекарства;
  • орнитоза;
  • аллергического пневмонита;
  • саркоидоза;
  • коллагеноза.

Медработник начинает с осмотра пациента и опроса его окружения. Цель – выяснение фона, на котором развилась болезнь. Устанавливается наличие сопутствующих заболеваний (рака, туберкулеза, диабета, ВИЧ, лечения глюкокортикостероидами или цитостатиками), проводится оценка условий жизни, выявляются контакты с больными людьми и животными.Дифференциальная диагностика пневмонии у детейНа следующем этапе врач сопоставляет полученную информацию о температуре тела, ознобе, наличии головных болей, нарушениях сознания, характере кашля, отдышке, учащенном дыхании, болях, виде мокрот. При дифференциальной диагностике пневмонии важно учитывать возраст пациента.

Первичный диагноз и назначение лечения базируется на результатах осмотра, и только после анализа крови и мокрот, рентгенологического исследования терапевт делает окончательный вывод.

Отличия воспаления и других легочных заболеваний

  1. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

Течение некоторых форм туберкулеза в начальной стадии очень похоже на клиническую картину бактериальной пневмонии.

Однако следует помнить, что начало туберкулеза протекает почти бессимптомно. Больные жалуются на утомляемость, легкое недомогание (как следствие интоксикации), покашливание, потливость.

На этой стадии при рентгенологическом исследовании поражение легких уже явны. Опытные врачи говорят: «Туберкулез более виден, чем слышен».

Для бактериальной пневмонии характерно выраженое начало с ознобом, повышением температуры выше 38,5 градусов. Кожа у такого пациента сухая и горячая, а потоотделение наблюдается только в момент кризиса. Мокрота при пневмонии – с пузырьками воздуха, более вязкая, чем при туберкулезе.

Туберкулез на рентгеновском снимке выглядит в виде четких округлых полиморфных очагов, чаще в верхней доле. Анализ крови при пневмонии обнаруживает выраженный лейкоцитоз, а при туберкулезе – лимфопению и умеренный лейкоцитоз. Микробиологическое исследование мокроты обнаруживает микобактерии туберкулеза.

Только 5% больных туберкулезом получают положительный эффект от лечения антибиотиками широкого спектра действия. Поэтому если симптомы пневмонии у человека держатся более 2 недель, то диагноз следует уточнить. Вероятно, это туберкулез. Вместе с тем при эмпирической терапии пневмонии не рекомендуется назначать противотуберкулезные препараты широкого спектра действия.

  1. Дифференциальная диагностика пневмонии и рака легкого

Кашель, появление мокроты, болевые ощущения и кровохаркание могут сопровождать прорастание метастаз в плевру. До этого момента рак легких проходит бессимптомно, но может быть выявлен на рентгеновском снимке. При этом периферический рак расположен чаще в передних верхних долях легкого, его контуры лучисты.

Онкоклетки могут прорастать в другие органы или появиться в легких как метастазы. Подробнее отличия острой пневмонии, туберкулеза и рака легкого смотрите в таблице 1.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза.

ПризнакОчаговая пневмонияПериферический рак легкогоТуберкулез
ВозрастВ любом возрасте, но чаще у лиц моложе 50 летЧаще у лиц старше 50 летВ любом возрасте
ПолОдинаково часто у мужчин и женщинЧаще у мужчин-курильщиковЧаще у мужчин
Начало болезниОбычно острое с лихорадкойМожет быть незаметным или с повышением температурыОстрое, подострое с малым количеством симптомов
КашельВначале может не бытьЧасто отсутствуетСухой или покашливание
ОдышкаПри большом поражении легочной тканиМожет отсутствоватьПри обширном поражении легочной ткани
КровохарканьеРедкоРедкоНередко
Боли в грудной клеткеВозникают при вовлечении плеврыВозможныЧаще отсутствуют
ИнтоксикацияНе выраженаЧасто не выраженаВыражена, непрерывно прогрессирует
Физикальные данныеВыражены ярко: меняется характер дыхания и появляются влажные хрипыСкудные или отсутствуютСкудные или отсутствуют
Лабораторные данныеЛейкоцитоз, рост СОЭ, которые снижаются после разрешения пневмонииУмеренный рост СОЭ при нормальном количестве лейкоцитовОбычно СОЭ и число лейкоцитов не изменяются
Рентгенологические данныеРезко выражены, чаще поражаются нижние доли, очаговые тени однородны, границы расплывчаты, усиление легочного рисунка, увеличение корней легкогоВначале тень опухоли малоинтенсивная с нечеткими контурами и «усиками»Локализация чаще в верхней доле, очаги полиморфны, имеют разную давность с четкими контурами, могут быть «дорожка» к корню и очаги обсеменения
Эффект от антибиотиковВыражен, обратное развитие процесса через 9-12 днейОтсутствует или имеется ложноположительная динамика, но изменения при рентгенологическом обследовании сохраняютсяОтсутствует; рентгенологические изменения долго сохраняются

Дифференциальная диагностика пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)Длительный постельный режим после операции, переломов шейки бедра, при мерцательной аритмии может приводить к тромбофлебиту нижних конечностей. Последствием нередко становится тромбоэмболия легких. У молодых женщин данная проблема иногда возникает после приема пероральных контрацептивов.

Характерными особенностями ТЭЛА, кроме фона, являются:

  • цианоз;
  • одышкаа;
  • артериальная гипотензия;
  • тахикардия.

При прослушивании врач выявляет шум трения плевры и ослабление дыхания. Рентген показывает тень треугольной формы, а перфузионное радиоизотопное сканирование – ишемические «холодные» зоны. При этом наблюдается острая перегрузка правого отдела сердца.

  1. Дифференциальная диагностика пневмонии и эозинофильного инфильтрата

Схожесть проявляется только на рентгенограммах. Однако при эозинофильном инфильтрате очаги не имеют постоянной локализации. Скопление эозинофилов в легких связывают с паразитарной инвазией (аскариды, свиной цепень, анкилостомы, печеночная двуустка) или реакцией на фармацевтические препараты и химические вещества.

У больных отсутствуют жалобы. При паразитарных инвазиях возможны утомляемость, потливость, снижение веса, головные боли. Только в редких случаях эозинофильная пневмония сопровождается ознобом, высокой температурой и затрудненным дыханием. Анализ крови дает умеренный лейкоцитоз, высокие показатели эозинофилии (20-70%) и СОЭ.

При лечении глюкокортикостероидами инфильтраты исчезают через 10 дней.

Разграничение видов пневмонии

Характер имеющегося воспаления легких укажет на его источник. Пневмококковую острую пневмонию сопровождает озноб, высокая температура, головная боль. Если микробы попали в кровоток, то озноб может быть выраженным, особенно у детей. Пожилым людям такая реакция не свойственна.

Для бактериального поражения легких характерны жгучие боли при дыхании в грудной клетке. При вирусной и микоплазменной инфекции эти симптомы не наблюдаются, зато выражена головная боль, возможна сыпь.

Характер мокроты:

  • бактериальная пневмония – слизисто-гнойная, густая;
  • вирусная и микоплазменная – малое количество;
  • абсцесс легких – гнойный запах;
  • отек легких – обильная, пенистая, розовая;
  • долевая пневмония – ржавая;
  • бронхоальвеолярный рак – слюнообразная;
  • бронхоэктаз- обильная, гнойная, с кровью.

Бактериальное воспаление легких может сопровождаться поражением печени, повышением активности печеночных ферментов и уровня мочевины в крови.

В анализе крови основным показателем вида инфекции легких является уровень лейкоцитов. Лейкоцитоз выражен при бактериальных формах пневмонии (более 15×109/л), при микоплазменной и вирусной показатель почти не изменяется.

Читайте также:  Ингаляции при кашле и растворы для небулайзера на дому

Дифференциальная диагностика пневмонии у детей

У детей

Для постановки точного диагноза легочного заболевания у ребенка разработан ряд методик. Все они учитывают возрастные особенности пациентов, этиологию пневмонии, факторы, способствующие ее развитию, формы протекания болезни (патогенез).

Анатомо-физиологические особенности детского организма обуславливают склонность к развитию пневмоний в раннем возрасте, возможность перерастания в хроническую форму и тяжесть протекания. Не менее важную роль в развитии воспаления легких играют:

  • переохлаждение;
  • плохой уход за ребенком;
  • нарушение правил гигиены;
  • искусственное вскармливание;
  • антисанитарные условия жизни, в т.ч. сырые помещения;
  • ранее перенесенные инфекционные заболевания.

Наиболее вероятным патогеном при внебольничной пневмонии у детей в возрасте до 6 месяцев являются вирусы, стафилококки и грамотрицательная флора. Позже – пневмококк и Н.influenzae типа В.

В подростковом возрасте добавляется стрептококк.

При внутрибольничной инфекции источником заражения как взрослых, так и детей скорее всего будут энтеробактерии, кишечная палочка, стафилококк, протей, псевдомонас.

Дифференциальный диагноз пневмонии у детей предполагает несколько видов классификаций патологии:

  • По типу различают очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную острую.
  • По локализации – в доле легкого, в сегменте, одностороннюю и двухстороннюю.
  • По виду: внебольничную и внутрибольничную, перинатальную, вентилятор-ассоциированную, аспирационную, иммунодефицитную.
  • По тяжести: легкую, средней тяжести и тяжелую с осложнениями. При этом осложнения делятся на легочные (плеврит, пневмоторакс) и внелегочные (сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром).

При всех видах воспаления легких у детей в процесс вовлекаются все структурные элементы органа, затрудняется газообмен, увеличивается частота дыхания, снижается легочная вентиляция при крайней нужде в кислороде. Патология может затронуть сердце, которое вынуждено компенсировать недостаток кислорода повышенной интенсивностью сокращений с последующей дистрофией сердечной мышцы.

Дефицит кислорода вызывает нарушение обменных процессов, закисление крови. Далее наблюдается гипоксемия и гипоксия. Прекращение усвоения кислорода внешне проявляется в синюшности лица (гипоксемия) или землисто-сером цвете (гипоксия). Последующие глубокие нарушения обмена могут стать необратимыми и вызвать смерть.

Критериями диагностики острой пневмонии у детей являются:

  1. При аускультации легких учащенное дыхание и рост сердечных сокращений на фоне апноэ, стонущий характер дыхания, пузырчатые хрипы, бронхофония.
  2. Повышение температуры более 38 градусов на протяжении не менее 3 дней.

Источник: https://MedBoli.ru/dyhatelnaya-sistema/pnevmoniya/differentsialnyj-diagnoz-pri-pnevmonii

Дифференциальная диагностика пневмонии у детей и взрослых

При постановке диагноза у пациентов с заболеваниями дыхательной системы часто возникают ошибки. У 30-40% пациентов с воспалением лёгких, обратившихся в поликлинику, при первичном осмотре болезнь не всегда распознаётся. Дифференциальная диагностика пневмонии решает эти вопросы и помогает избежать врачебной ошибки при назначении лечения.

Принципы дифференциальной диагностики

Основная причина, по которой невозможно поставить общий диагноз, это позднее обращение пациента за профессиональной медицинской помощью. Такие симптомы, как кашель и повышенная температура тела человек пытается лечить самостоятельно, по рекомендациям знакомых или провизора в аптеке. Запущенность патологического процесса снижает вероятность точного первичного диагноза.

https://www.youtube.com/watch?v=loXhiQQt8ic

По данным исследований и заключений патологоанатомов, пневмония остаётся нераспознанной у 5% пациентов, находящихся на стационарном лечении.

При диагностике пневмонии перед терапевтом стоят такие задачи:

  • отграничение воспаления от других заболеваний органов дыхания;
  • дифференциация пневмонии от других заболеваний, внелёгочных патологий, которые проявляются со стороны лёгкого;
  • определения вида, этиологии и патогенеза самой пневмонии, возбудителей, вызвавших её, выбор правильного этиотропного лечения (направленного на причину).

Если ограничен или недоступен микробиологический метод исследования, диагностическую ценность приобретает ориентировочное выявление возбудителя инфекции. Учитывают анамнестические и клинические данные.

При постановке диагноза оценивают общий фон, на котором развивается воспаление лёгких: проявилось у здорового человека, или как осложнение туберкулёза, рака, сахарного диабета, иммунодефицита, в процессе лечения гормонами или цитостатиками (химиотерапия).

Анамнез включает такую информацию:

  • контакт с больным человеком – предполагают микоплазменную, вирусную пневмонию, туберкулёз;
  • контакт с животными – подозревают Q-лихорадку (коксиеллёз), орнитоз;
  • неинфекционное воспаление – дифференцируют с раком лёгких (первичным, метатстатическим), аллергией на лекарственные препараты, саркоидозом, коллагенозом, тромбоэмболией лёгочной артерии.

Результаты клинического анализа крови помогают определить степень иммунной реакции в ответ на пневмонию. Если возбудитель клебсиелла – в 75% фиксируется лейкоцитоз. По числу лейкоцитов также дифференцируют классическую пневмонию (пневмококковую), при которой всегда есть лейкоцитоз. Если заболевание вызвано вирусами или микоплазмой, этот показатель не повышен.

Высокие лейкоциты, 30×109/л и более, или низкие – менее 4×109/л являются опасным признаком, при котором значительно возрастает риск неблагоприятного исхода болезни.

Чаще всего ошибочно принимают за пневмонию атипичный отёк или инфаркт лёгких. Чтобы исключить погрешность в диагностике, тщательно проводят физикальный осмотр, собирают анамнез, внимательно интерпретируют результаты лабораторных исследований крови, мочи, мокроты.

Реже пневмонию приходится дифференцировать с опухолями, аллергическим альвеолитом, лёгочной эозинофилией.

Заболевания, которые на разных этапах своего прогрессирования схожи с пневмонией:

  • лёгочная эмболия;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • аллергический пневмонит;
  • эозинофильная пневмония;
  • синдром Леффлера – умеренный сухой кашель, мигрирующая инфильтрация лёгких, аллергические проявления;
  • системная красная волчанка;
  • рак;
  • синдром Гудпасчера – аутоиммунное заболевание, образование аутоантител к мембранам лёгочных альвеол;
  • поражение паренхимы при длительном медикаментозном лечении.

Схожую клиническую картину могут приобретать болезни внутренних органов, которые расположены ниже диафрагмы (в брюшной полости) – панкреатит, прободная язва, абсцесс печени.

Отличительные особенности заболевания

При диагностике воспаления лёгких учитывают основные проявления.

Признаки типичной (бактериальной) пневмонии

  • фарингит в продромальном периоде (время между моментом заражения и проявления главных симптомов заболевания);
  • внезапное начало;
  • интоксикация организма разной степени тяжести, зависит от площади воспаления;
  • озноб, лихорадка 39°C и более;
  • головокружения, головные боли;
  • нарушение сознания;
  • продуктивный кашель с отхождением обильной мокроты (серозной, «ржавой», гнойной);
  • плевральные боли в груди;
  • иногда герпес.

Дыхание учащается до 30 актов в минуту, сердечные сокращения ─120 ударов в минуту.

При физикальном обследовании: аускультации, перкуссии без затруднений обнаруживаются признаки инфильтрации лёгких, экссудативного (выпотного) плеврита. Рентгеновские снимки подтверждают диагноз.

По результатам лабораторного исследования – лейкоцитоз, большое содержание белых клеток крови в мокроте с внутриклеточными включениями. Бактериологический посев крови положительный в 10-40% случаев.

Положительный терапевтический эффект от пенициллинов.

Дифференциальная диагностика пневмонии у детей

Симптомы нетипичной пневмонии (вирусной, микоплазменной, легионеллёзной):

  • признаки ОРВИ;
  • общее недомогание;
  • головные, мышечные боли;
  • начало болезни постепенное;
  • температура тела умеренная, до 38°C;
  • интоксикация тяжёлая;
  • сухой, продолжительный кашель со скудной мокротой слизистого характера;
  • спутанность сознания;
  • редко боли в грудной клетке, герпес.

Физикальные данные часто скудные, зависят от площади поражения паренхимы. Хрипы сухие диффузные или влажные. Учащение дыхания и сердечных сокращений нетипично. По результатам анализа крови – незначительный или умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения. В мокроте единичные клетки эпителия. Положительный лечебный эффект от макролидов (кроме вирусной пневмонии).

Туберкулёз

В отличие от пневмонии, туберкулёз развивается постепенно, медленно.

Острое начало может быть при воспалительном инфильтрате, который локализуется в области междолевой борозды и охватывает участок плевры. Катаральные явления, интоксикация минимальные или отсутствуют.

Кашель невыраженный, человек слегка «покашливает» и на это симптом не обращает внимания, так как он не влияет на качество жизни.

Туберкулёз чаще локализуется в верхней доле или в 6 сегменте нижней доли. Воспаление лёгких в основном поражает нижние доли (базальные сегменты).

Для туберкулёза характерны такие симптомы:

  • обильное потоотделение в ночное время;
  • бледная кожа лица;
  • пациент не ощущает повышенной температуры тела;
  • данные перкуссии, аускультации не информативны.

Решающим при дифференциальном диагнозе является рентген, выявление микобактерий (палочек Коха) в мокроте.

https://www.youtube.com/watch?v=5C1M03-CNKE

Сравнительная таблица рентгеновских данных туберкулёза и пневмонии

ПризнакТуберкулёзПневмония
1Форма инфильтратаОвальная, продолговатая, в виде облакаНеправильная
2Демаркационная линияЧёткаяОтсутствует
3ИнтенсивностьВыраженнаяСлабая
4ОчагиМягкие (новые) или плотные (застарелые) в области инфильтрата и по соседству с нимНе обнаруживаются
5Тень корня лёгкогоОбычнаяРасширенная
6Дорожка к корню, образованная фиброзом и лимфангитом (воспаление лимфатических капилляров)ПрисутствуетОтсутствует или слабо выражена
7Рассасывание инфильтрата после терапевтического курса6-9 месяцев7-30 дней

Если у пациента затяжная пневмония, в целях дифференцирования с туберкулёзом назначают бронхоскопию с биопсией. Определяют эндобронхит, туберкулёзное повреждение бронхов, рубцы на слизистой.

Рак лёгкого

Вопрос дифференциации при опухолях лёгкого возникает только при развитии у пациента параканкрозной пневмонии (воспаление, затрагивающее новообразование). Возникает необходимость определить обычное воспаление паренхимы от таких заболеваний:

  • центральный рак;
  • периферический рак;
  • аденоматоз (бронхиолоальвеолярный рак).

Центральный рак локализуется в крупных бронхах. Симптомы – кашель, отхаркивание мокроты с кровью. На рентгене чётко виден узел – опухоль высокой плотности. Более детально картину можно увидеть на томографии. Если опухоль прорастает в бронхи, нарушается вентиляция, лёгкое спадается, развиваются признаки пневмонита.

Так как на рентгене есть долевое затемнение, рак необходимо отграничить от сегментарного, долевого, пневмококкового воспаления.

Таблица отличительных признаков опухоли и пневмонии

ПризнакРакПневмония
1Возраст пациентаПосле 40 летДети, взрослые, пожилые
2ПолЧаще у мужчинНе зависит от пола
3Начало развитияБессимптомное, незаметноеОстрое, с интоксикацией, одышкой, кашлем
4Аускультация, перкуссияДанные неинформативныеСтандартные для пневмонии показатели
5Лабораторные показателиПовышенное СОЭЛейкоцитоз
6РентгенЗатемнение негомогенное, ровные или бугристые, но чёткие контуры, линейные тени в виде «усиков»Затемнение гомогенное, границы расплывчатые, переходящие в здоровую паренхиму

Разница между пневмонией и бронхитом

Воспаление лёгких от бронхита отличается клинической картиной, результатами физикального и рентгенологического исследования.

Отличительные симптомы бронхита и пневмонии

СимптомБронхитПневмония
1Повышение t° телаДо 38°C, проходит в течение 3 сутокСвыше 38,5°C, продолжается более 3 суток
2КашельНепродуктивный (сухой), удушающийПродуктивный (мокрый), болезненный
3Кожа лицаБез измененийС выраженным цианозом, землистая
4ОдышкаОтсутствуетПрисутствует
5Общая интоксикацияСлабаяВыраженная
6Участие дополнительной мускулатуры в акте дыханияНетДа

При аускультации у пациентов с пневмонией слышны шумы над лёгочными полями, крепитация на вдохе, с бронхитом – свистящие сухие хрипы.

Лёгочный инфаркт

Инфаркт лёгкого отличается клиническими проявлениями. На фоне инфаркта развивается воспаление. По мере его усиления повышается температура тела (на 2-4 сутки после закупорки артерии).

При обследовании перкуторный звук в подлопаточной области притуплён. Дыхание ослабленные, хрипы невыраженные, сухие или влажные, слышен шум трения плевральных листков.

На рентгене видно затемнение в виде треугольника, обращённого основанием к плевре. Иногда прослеживается горизонтальная тень над диафрагмой. В зависимости от наличия спаек и плеврального выпота на снимке может быть затемнение в виде ракеты или груши.

Читайте также:  Сосновые почки от кашля: рецепт как приготовить отвар

Отличия от гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегнера (ГВ) – образование узелков в респираторном тракте, воспаление стенок сосудов среднего и мелкого калибра, развитие некротизирующего гломерулонефрита.

Триада симптомов при ГВ:

  • риниты и синуситы с образованием язв слизистой, гнойные отиты;
  • одышка, кашель, мокрота с кровью, геморрагический плеврит;
  • диффузный или очаговый гломерулонефрит с некрозом.

Специфический показатель заболевания при лабораторном исследовании – наличие в сыворотке крови антинейтрофильных антител.

На рентгене обширные множественные инфильтраты, в центре которых полости распада, которые могут достигать в диаметре 10 см. При исследовании дыхательной функции нарушена вентиляция.

Для подтверждения предварительного диагноза проводят биопсию материалов, взятых из носа, синусов, лёгких, почек.

Критерии дифференциальной диагностики (для достоверности достаточно 2-4 признаков):

  • воспаление ротовой и носовой полости;
  • патологические изменения в лёгких на рентгене;
  • микрогематурия (эритроциты или гемоглобин в крови);
  • гранулематозное воспаление, подтверждённое на биопсии.

Плеврит

Дифференциальная диагностика при плеврите строится по принципу: выявление плеврального выпота в грудной клетке, определение его характера (экссудат, транссудат) и происхождения. Такой подход – гарантия раннего распознавания болезни.

Диагностический алгоритм при плеврите:

  1. Сбор анамнеза, физикальное обследование.
  2. Рентген грудной клетки, УЗИ по показаниям.
  3. При выявлении выпота торакоцентез (прокол грудной клетки) с диагностической и лечебной целью (удаление жидкости).

Если диагноз неясен, делают закрытую пункционную биопсию плевры. В крайне тяжёлом случае показана торакоскопия.

На рентгене видны изменения, если объём жидкости в грудной полости более 300-500 мл. Определяется интенсивное гомогенное затемнение, верхняя граница косая. Небольшое количество жидкости скапливается в синусах. На боковых снимках это видно как затемнение, выпуклостью обращённое к диафрагме.

Фиброзирующий альвеолит

Альвеолит, независимо от происхождения, – прогрессирующее заболевание, которое сокращает дыхательную поверхность лёгких на фоне пневмосклероза. Постепенно развивается лёгочная недостаточность.

Острую форму болезни часто ошибочно принимают за пневмонию. У пациентов повышается температура до 39-40°C, появляется кашель, одышка, боль в груди, усиливающаяся при вдохе. Интенсивность одышки постоянно нарастает, что является первым сигналом усомниться в пневмонии. Кашель при альвеолите сухой, только у 20% больных наблюдается скудные выделения мокроты.

Физикальные данные отличаются от классического воспаления: хрипы влажные мелкопузырчатые, перкуторный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах выслушивается крепитация. На снимках усиление рисунка, интерстициальный отёк, мелкофокусные затемнения.

Уточнение диагноза

В зависимости от этиологии, пневмония подразделяется на виды. Их идентификация необходима для назначения адекватного лечения. Пациентам назначают рентген грудной клетки в нескольких проекциях, крупнокадровую флюорографию. Учитывая патоморфологические изменения, предполагают о возбудителе заболевания.

Дифференциальная диагностика пневмонии у детей

При стафилококковом воспалении на снимке чётко видно сегментарное поражение паренхимы. Повреждение долей свидетельствует о крупозной пневмонии. Если есть гомогенное затемнение – возбудитель клебсиелла. При бронхопневмонии ткань в области воспалительных очагов становится менее прозрачной.

Если клинические проявления смазаны, при аускультации хрипы не прослушиваются, назначают компьютерную томографию.

Дифференциальная диагностика пневмонии у детей – это актуальная проблема. Заболевание нужно отграничить не только от воспалительной патологии респираторного тракта, но и от детских инфекций – кори, коклюша. Симптомы пневмонии может вызывать инородное тело в дыхательных путях.

Другие болезни у ребёнка, по клинической картине схожие с пневмонией:

  • сердечная недостаточность;
  • ларингит;
  • бронхолит;
  • муковисцидоз.

Для постановки диагноза пневмония учитывают в совокупности показатели лабораторных, рентгенологических данных, анамнез. В тяжёлых случаях проводят бронхоскопию, плевроскопию.

Источник: https://pulmono.ru/legkie/pnevmoniya/metodiki-differentsialnoj-diagnostiki-pnevmonii-u-vzroslyh-i-detej

Дифференциальная диагностика пневмонии. Квалифицированная диагностика и лечение пневмонии в Москве

Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое возникает в результате поражения органа бактерией, вирусом или грибковой инфекцией. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз.

В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения верного диагноза.

Для получения качественной диагностики рекомендуется пройти обследование в Юсуповской больнице.

Дифференциальная диагностика пневмонии у детей

Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии в виде таблицы

Внебольничная пневмония (то есть пневмония, которая возникла вне лечебного учреждения; синоним: амбулаторная, домашняя) является очень серьезным заболеванием и может закончиться летальным исходом, поэтому важно начать лечение как можно раньше.

От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения. Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза.

При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить такие болезни:

  • туберкулез,
  • бронхит,
  • рак.

Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся.

Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе.

Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе (возможно лишь усугубить состояние).

Критерий Туберкулез Пневмония
Общая интоксикация организма Выраженная Выраженная
Температура тела Выше 38°С Выше 38°С
Сухой кашель с болевыми ощущениями Присутствует Присутствует
Наличие мокроты Присутствует, может появляться кровь Присутствует
Бледность кожных покровов Присутствует Присутствует
Туберкулиновая проба Всегда положительна В большинстве случаев отрицательна (очень редко показывает положительный результат, что и дает основание для неправильного диагноза)
Эффективность антибиотикотерапии Отсутствует Присутствует
Результаты рентгенограммы Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева Четкие локальные инфильтративные тени
Результаты бактериологического исследования Микобактерии туберкулеза Неспецифическая флора

Дифференциальная диагностика пневмонии и обструктивного бронхита

Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела.

В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение двух-трех дней и далее не превышает субфебрильные показатели.

Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.

Критерий Обструктивный бронхит Пневмония
Общая интоксикация организма Нет или умеренная Выраженная
Температура тела В пределах от 37 до 38°С Выше 38°С
Одышка Присутствует Присутствует
Сухие свистящие хрипы Присутствуют Отсутствуют
Влажные хрипы Отсутствуют Присутствуют
Результаты рентгенограммы Усиление легочного рисунка Четкие локальные инфильтративные тени

Дифференциальная диагностика пневмонии и рака легких

Начальные проявления воспаления легких и развития онкологического процесса не отличаются. При подозрении на пневмонию пациенту назначают курс антибиотиков. Если через неделю они не показывают результат, пациента отправляют на обследование для подтверждения или исключения злокачественного новообразования.

Дифференциальный анализ проводят на ранней стадии рака, так как в дальнейшем будут проявляться характерные симптомы. При метастазировании и прорастании опухоли в плевральные ткани заболевание имеет ярко выраженную клиническую картину. Появляются сильные боли при кашле, в мокроте присутствует кровь.

Возникают боли в суставах.

Критерий Рак легких Пневмония
Общая интоксикация организма Нет или умеренная Выраженная
Температура тела Нет или субфебрильная Выше 38°С
Сухой кашель с болевыми ощущениями Присутствует Присутствует
Наличие мокроты Присутствует, может появляться кровь Присутствует
Бледность кожных покровов Присутствует Присутствует
Эффективность антибиотикотерапии Отсутствует Присутствует
Результаты рентгенограммы Очаговая тень Четкие локальные инфильтративные тени
Результаты бактериологического исследования Аномальные клетки Неспецифическая флора

Диф. диагностика пневмонии: таблица возбудителей пневмонии

Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. Тем не менее, для применения эффективных медикаментов важно учитывать причину развития пневмонии. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:

Тип возбудителя Клиническая картина
Пневмококки Начинается остро, температура тела 38-40°С, кашель с желтой мокротой
Микоплазмы Развивается постепенно. Имеется насморк, першение в горле, несильный кашель, анемия. Температура тела субфебрильная
Стафилококк Выраженная интоксикация, болезненный кашель, одышка. Обычно тяжелое течение. Температура тела 38-40°С
Вирусы Проявляется ринитом, фарингитом. Кашель частый с хрипами. Лимфоузлы увеличены. Температура тела колеблется в течение суток
Грибки Возникает кашель, легочные кровотечения, слабость, боль в мышцах. Температура тела колеблется в течение суток

Лечение пневмонии

Своевременную и точную постановку диагноза выполняют в Юсуповской больнице. В клинике выполняют все необходимые диагностические мероприятия для выявления пневмонии: осмотр терапевта, лабораторные исследования, рентгенографию. Качественная диагностика позволяет определить тип пневмонии, что важно при назначении терапии.

Воспаление легких лечат медикаментозно с помощью антибактериальной терапии. Выбор препарата будет зависеть от возбудителя заболевания. Дополнительно используют препараты для устранения симптомов: жаропонижающие, болеутоляющие, отхаркивающие средства.

После получения первых положительных результатов лечения и стабилизации нормальной температуры назначают специальные массажи и дыхательную гимнастику.

Больной пневмонией должен соблюдать постельный режим, хорошо питаться, принимать витамины, пить достаточное количество жидкости.

Юсуповская больница предлагает своим пациентам стационарное лечение с комфортными палатами. Пациенту оказывают круглосуточное медицинское обслуживание опытные врачи-терапевты и квалифицированный младший персонал.

В палатах есть все необходимые предметы гигиены, специальная система вентиляции обеспечивает очищение воздуха в каждом помещении больницы.

Пациентам предоставляют сбалансированное питание, которое подбирает диетолог, учитывая пожелания пациента.

Юсуповская больница расположена недалеко от центра Москвы и принимает пациентов круглосуточно. Обратиться за помощью, записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону.

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • «Диагностика». — Краткая Медицинская Энциклопедия. — М.: Советская Энциклопедия, 1989.
  • «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований»//Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. г. Москва, 2005 г.
  • Клиническая лабораторная аналитика. Основы клинического лабораторного анализа В.В Меньшиков, 2002 .

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Источник: https://yusupovs.com/articles/terapia/differentsialnaya-diagnostika-pnevmonii-tablitsa-osnovnykh-kriteriev-diagnostiki/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector