Возможность восстановить поврежденные болезнью органы и ткани издревле была мечтой человечества. Об этом складывали сказки и создавали мифы, но до недавнего времени они так и оставались мифами. Все изменилось с научными открытиями ХХ века — расшифровкой генома человека, созданием генной инженерии, манипуляциями со стволовыми клетками.
И сегодня регенеративная медицина — восстановление пораженных болезнью или поврежденных тканей — равноправная область современной медицинской практики.
По мнению многих экспертов, это направление способно произвести революцию в лечении множества болезней, поддержании здоровья и улучшении функций органов и тканей. В основе этого метода лежит терапия живыми клетками.
Пока из лабораторных экспериментов лишь немногие методы регенеративной медицины пришли в практическую медицину, но и те немногие, что уже применяются на практике, показывают еще большие перспективы.
В феврале в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. Герцена прошел первый российско-японский семинар по регенеративной медицине. Встреча прошла в рамках плана по экономическому сотрудничеству между Россией и Японией («План Путин — Абэ»), где пункт номер один — взаимодействие в области здравоохранения.
Страховой полис поможет в ранней диагностике и эффективном лечении рака
Японские гости познакомились с достижениями и методами лечения, которые применяются в клинической практике НМИЦ радиологии Минздрава России, филиалом которого является МНИОИ им. Герцена.
Особый интерес у иностранных и российских коллег вызвал доклад руководителя Центра инновационных радиологических и регенеративных технологий НМИЦ радиологии Петра Шегая о возможностях трансляции достижений регенеративной медицины и биопринтинга в клиническую практику.
Были продемонстрированы уникальные примеры применения стратегии тканевой инженерии для восстановления поврежденных органов, опыт использования стволовых клеток у онкологических больных, а также испытания нового поколения биоматериалов, предназначенных для замещения костных дефектов у больных онкоортопедического профиля.
Затем японские коллеги рассказали о применении новейших технологий автоматического культивирования стволовых клеток, реализуемого с помощью робота. Автоматизация делает регенеративные технологии более доступными и дешевыми.
Дендритными называют особые клетки иммунной системы, которые умеют распознавать рак и обучают клетки-киллеры выслеживать и уничтожать опухоль
Внимание участников семинара привлекли доклады исполнительного директора компании Tella, председателя Консорциума индустриализации регенеративной медицины Фукусима Кэя Тоёока и доктора Манасори Симабуку из Института передовых медицинских исследований об использовании дендритно-клеточных вакцин в иммунотерапии онкологических заболеваний. Дендритными называют особые клетки иммунной системы, которые умеют распознавать в организме антигены раковой опухоли и обучают Т-лимфоциты (клетки-киллеры) выслеживать и уничтожать опухоль. Если эта система работает активно, то она справляется с раком на самой ранней стадии — ведь ежедневно в организме каждого человека образуется до 3000 раковых клеток. Но по разным причинам дендритная система может не справляться со своей задачей, и тогда опухоль развивается.
Японские ученые создали технологию получения дендритной вакцины — они отбирают клетки-моноциты из периферической крови пациента, превращают их в дендритные, размножают и обучают распознавать рак.
А затем вводят их в кровоток больного. На курс лечения требуется 7 доз вакцины с интервалом в две недели.
В комбинации с уже применяющейся иммунотерапией рака она значительно повышает эффективность лечения.
Программы скрининга обнаружат рак на стадии, которая успешно лечится
«Дендритные вакцины уже применяются достаточно широко, — рассказал г-н Тоёока. — В 19 медицинских учреждениях накоплен опыт 11 тысяч случаев. По многим видам рака результаты впечатляющие».
Однако пока вакцина создается лишь в лабораторных условиях, индивидуально для каждого пациента.
Но можно и нужно создавать промышленное производство этого препарата, считает г-н Тоёка, так как потенциальный спрос на него только в Японии может составить до 30 тысяч пациентов в год. Технология получения дендритной вакцины уже экспортирована в несколько стран.
Доктор Симабуку привел несколько примеров использования иммуновакцин — наибольшее число пациентов, получавших их, страдало раком поджелудочной железы, легких, желудка и колоректальным.
У многих, даже при плохом прогнозе, увеличивалась продолжительность жизни, улучшалось общее состояние, уменьшались боли и т.д.
Тем не менее прогнозировать эффект лечения невозможно, сказал доктор Симабуку, но врачи рекомендуют начинать курс иммунотерапии сразу же после постановки диагноза.
«Мы видим перспективы развития клеточных технологий, — сказал присутствовавший на семинаре директор департамента развития фармацевтической и медицинской промышленности Минпромторга России Алексей Алехин.
— Поэтому поиск партнеров, которые могут имплементировать эти технологии, очень важен. Есть абсолютно четкие перспективы сотрудничества и в России».
Подчеркнул большое значение сотрудничества с японскими коллегами и генеральный директор НМИЦ радиологии академик РАН Андрей Каприн.
Кстати
Лауреаты Нобелевской премии по физиологии и медицине 2018 года Джеймс Эллисон и Тасуку Хондзё предложили новый подход в иммунотерапии. Он основан на том, что раковые клетки умеют предотвращать активацию клеток Т-киллеров и становятся устойчивыми к действию иммунной системы организма.
Они разработали метод подавления «чекпойнтов» клеток иммунитета — контрольных точек, которые иммунитету нужно пройти, чтобы включить механизм уничтожения опухоли.
На основе этого открытия уже создан ряд препаратов в форме моноклональных антител — белковых молекул, которые могут блокировать «чекпойнты», отвечающие за подавление иммунитета. Однако эти биопрепараты очень дороги.
Можно ли защититься от опасного вируса, вызывающего рак
Ученые из Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований начали работу по созданию препарата, механизм действия которого основан на открытии нобелевских лауреатов.
Они планируют синтезировать искусственные молекулы, которые будут блокировать ключевые «чекпойнты» и возвращать Т-киллерам способность атаковать клетки опухоли, заявил заведующий лабораторией химии нуклеиновых кислот Дмитрий Стеценко. Одна из задач — сделать препарат более дешевым и доступным для многих больных.
В проекте также участвуют НИИ фундаментальной и клинической иммунологии СО РАН и Институт цитологии и генетики СО РАН.
Рак шейки матки и вакцина против него: за и против
- Рак шейки матки – второе по распространенности среди женщин онкологическое заболевание в Казахстане после рака молочной железы. Ежедневно диагноз ставят пяти женщинам, две – умирают от него.
- Основным возбудителем считают вирус папилломы человека (ВПЧ), в частности его типы 16 и 18. Главный путь передачи – половой.
- ВОЗ считает вакцинацию от ВПЧ в школьном возрасте одним из основных методов борьбы с болезнью наряду с регулярным скринингом женщин старше 30 лет.
- В Казахстане появлялась информация, что прививки от ВПЧ станут обязательными. Сообщения вызвали обеспокоенность родителей, считающих, что это может навредить здоровью их детей. Врачи говорят, что информация об обязательности вакцинации неверная.
ТРЕВОГА РОДИТЕЛЕЙ
Дочь Лауры Байтокиной сейчас учится на втором курсе. В октябре 2013 года ей в числе первых девочек-подростков сделали прививку против рака шейки матки. По словам матери, она до сих пор сожалеет, что дала разрешение.
– По всем школам врачи-гинекологи ходили, рекламировали, о последствиях говорили… Мы все пошли прививать, родители написали расписки. Когда прививку уже вводили, дочь сказала, что у нее нога отнимается. Это были какие-то доли секунды, она вся посинела и упала. Потом попали в реанимацию, сказали что у нас индивидуальная непереносимость и это анафилактический шок, – вспоминает Лаура.
Через неделю девочку выписали из больницы, но спустя какое-то время она начала жаловаться на боли в сердце и поседела.
– Она у нас вся седая, с того времени красим волосы в черный цвет. Может, седина от нехватки витаминов или еще что-то. Мы два раза были в больнице, и насчет сердца нам сказали: «А что вы хотели? Прививку получили, взорвали полностью иммунитет». Я жалею, что сделали прививку, – говорит Лаура Байтокина.
Жительница Алматы Мадина также около пяти лет назад дала разрешение на вакцинацию своей дочери. Она верит, что прививка поможет предотвратить рак шейки матки.
– Мы поговорили с врачами в поликлинике и поставили прививку. Сейчас болезнь не смотрит на возраст и положение человека. Поэтому по мере возможности, считаю, необходимо ее предотвращать. Само слово «рак» вызывает страх. Дочь чувствует себя хорошо, я не замечала какой-либо реакции, – говорит Мадина.
ЧТО ГОВОРЯТ СПЕЦИАЛИСТЫ?
В январе в казахстанских СМИ со ссылкой на главного врача Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии появилась информация, что с 2020 года «станет обязательной» прививка от рака шейки. Эти сообщения вызвали обеспокоенность и недовольство некоторых пользователей социальных сетей.
В самом НИИ онкологии и радиологии говорят, что информацию исказили и вакцинация пока только в планах.
– В случае включения этой вакцины в календарь прививок, она не будет обязательной для всех. Для проведения вакцинации потребуется разрешение от родителей. Сейчас повода для паники нет, – говорит врач-онкогинеколог Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии Толкын Садыкова.
По словам экспертов, в Казахстане насчитывается около 13 тысяч женщин, страдающих раком шейки матки. В стране ежегодно регистрируется около двух тысяч человек с этим заболеванием. Это второй по распространенности тип рака у женщин после рака молочной железы. Его причиной, говорят эксперты, в большинстве случаев является вирус папилломы человека (ВПЧ).
– Это и научно доказано, и на практике. У этого вируса около ста типов, и они вызывают различные виды злокачественных опухолей. Самые опасные из них – типы 16 и 18, они вызывают рак шейки матки, – говорит врач-онкогинеколог Толкын Садыкова.
По данным Всемирной организации здравоохранения, типы ВПЧ 16 и 18 являются причиной развития рака шейки матки в 70 процентах случаев. ВОЗ причисляет вакцинацию от них к «основным мерам первичной профилактики» и называет прививки «безопасными и очень эффективными на основе клинических испытаний и наблюдений».
Прививка от наиболее опасных типов ВПЧ входит в национальную программу иммунизации в 86 странах мира. В 16 странах прививку делают как девочкам, так и мальчикам. ВОЗ рекомендует дважды вакцинировать подростков в возрасте 9–13 лет с перерывом в 6–12 месяцев.
Иллюстративное фото.
Между тем, пока родители в Казахстане опасаются введения обязательной вакцинации, найти вакцины от ВПЧ, возможно, не так просто. В стране зарегистрированы два типа вакцины против вируса папилломы человека – Cervarix (для штаммов 16 и 18) и Gardasil (для штаммов вируса 6, 11, 16 и 18).
Обзвон двух десятков медицинских учреждений в Алматы показал, что вакцин там в настоящее время в наличии нет. В одной клинике репортеру Азаттыка ответили, что «вакцина поступит через два месяца».
По словам представителей учреждения, она была в наличии осенью прошлого года по цене 35 тысяч тенге.
ЕСЛИ НЕ ВАКЦИНА, ТО ЧТО?
Основным путем передачи вируса папилломы человека считается половой, но врачи говорят, что заражение может произойти и в быту: в бане, бассейне, во время бритья или эпиляции, болезнь также передается ребенку от матери во время родов.
По данным специалистов, ежедневно в Казахстане рак шейки матки диагностируют у пяти женщин. Две из них впоследствии умрут. Специалисты настаивают, что уровень смертности можно сократить.
– Необходимо своевременно проходить скрининг. Женщины в возрасте 30–70 лет могут сделать это бесплатно в местных поликлиниках. К нам поступают женщины с запущенной формой болезни, и мы не в состоянии их вылечить.
Если к нам обращаются на начальной стадии заболевания, нам удается сохранить им матку. Мы прижигаем опухоль, оставляем орган, затем некоторые женщины даже рожают детей.
Поэтому рак шейки матки можно предотвратить, вылечить и сохранить жизнь женщинам, – рассказывает онкогинеколог Толкын Садыкова.
Руководитель общественного объединения «Аман-саулык» Бахыт Туменова говорит, что многие скептически относятся к вакцинации из-за отсутствия достаточной информации. Она также считает, что причина высокой смертности в том, что женщины пренебрегают профилактическими мерами.
– Это визуальный рак, но если вы не идете к врачу, кто его увидит? Он протекает бессимптомно до тех пор, пока не дойдет до третьей-четвертой стадии.
А культуры идти и показываться акушеру-гинекологу у наших женщин еще нет.
Рак шейки матки – это не инфекционное, не заразное заболевание, и поэтому если остальную вакцинацию мы считаем обязательной, то здесь человек сам принимает решение, – говорит Бахыт Туменова.
Это визуальный рак, но если вы не идете к врачу, кто его увидит? Он протекает бессимптомно до тех пор, пока не дойдет до третьей-четвертой стадии.
ВОЗ считает регулярный скрининг основной мерой вторичной профилактики рака шейки матки и снижения уровня смертности. Организация рекомендует женщинам в возрасте от 30 до 49 лет проходить скрининг как минимум раз в год. Наиболее распространенный на сегодня метод – мазок по Папаниколау, или PAP-тест.
В 2018 году в мире было зафиксировано 570 тысяч новых случаев рака шейки матки, почти 85 процентов из них – в развивающихся странах. В этом году также зарегистрировано 311 тысяч смертей, более 85 процентов из них – тоже в развивающихся странах.
Вакцинация против ВПЧ для предотвращения рака и предраковых изменений шейки матки
Актуальность
Папилломавирусы человека (ВПЧ) передаются половым путем и часто встречаются у молодых людей. Обычно они нейтрализуются иммунной системой.
Однако, продолжительное присутствие ВПЧ высокого риска (ВР) может приводить к развитию аномальных клеток шейки матки; это состояние считается предраковым, если поверхностный слой шейки поражен хотя бы на две трети. Через несколько лет предрак может перейти в рак шейки матки.
Рак шейки матки развивается не у всех людей с предраковым состоянием, однако предсказать, у кого именно он возникнет, сложно. Существует ряд различных ВПЧ-ВР, которые могут вызывать предрак и рак шейки матки.
Наиболее значимыми ВПЧ высокого риска являются ВПЧ16 и 18, поскольку они являются причиной приблизительно 70 % случаев рака шейки матки по всему миру. Профилактическая вакцинация путем внутримышечного введения вирусоподобных частиц запускает процесс образования антител, защищающих от будущих ВПЧ-инфекций.
Вопрос обзора
Предотвращает ли вакцинация против ВПЧ развитие предрака или рака шейки матки и каков вред?
Основные результаты
Мы включили 26 исследований с участием 73 428 девушек подросткового возраста и женщин. Во всех испытаниях безопасность вакцины оценивали в период от 0,5 до 7 лет, а в десяти испытаниях с периодом наблюдения от 3,5 до 8 лет оценивали защита от предрака.
Сведения об исходах, связанных с раком шейки матки, отсутствуют. Возраст большинства участниц составлял менее 26 лет. В трех испытаниях участвовали женщины в возрасте от 25 до 45 лет.
В исследованиях вакцина против ВПЧ сравнивали с контрольной (плацебо или поддельной вакциной, то есть вакциной против других инфекций, отличных от ВПЧ) вакциной.
Мы оценивали защиту от предрака у участниц, у которых отсутствовали ВПЧ-ВР или ВПЧ16/18, а также среди участниц с ВПЧ или без на момент вакцинации. Мы отдельно оценивали предрак, ассоциированный с ВПЧ16/18, и любой другой предрак.
Защита от предрака шейки матки
1) Женщины без ВПЧ-ВР
Для этого сравнения исходы были оценены лишь в младшей возрастной группе (от 15 до 25 лет). Вакцины против ВПЧ снижают риск предрака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ16/18, со 164 до 2 женщин на 10 000 (высокая уверенность). Они также снижают риск любого предрака с 287 до 106 на 10 000 (высокая уверенность).
2) Женщины без ВПЧ16/18
Влияние вакцин против ВПЧ на риск предрака различается в зависимости от возрастной группы. У более молодых женщин вакцины против ВПЧ снижают риск предрака, ассоциированного с ВПЧ16/18, со 113 до 6 женщин на 10 000 (высокая уверенность).
Вакцины против ВПЧ снижают число женщин с любым предраком с 231 до 95 на 10 000 (высокая уверенность).
Среди женщин старше 25 лет вакцины снижают число случаев предрака, ассоциированного с ВПЧ16/18, с 45 до 14 на 10 000 (умеренная уверенность).
3) Все женщины с ВПЧ-инфекцией или без
Среди вакцинированных в возрасте от 15 до 26 лет вакцинация против ВПЧ снижает риск предрака, ассоциированного с ВПЧ16/18, с 341 до 157 на 10 000 (высокая уверенность) и любого предрака с 559 до 391 на 10 000 (высокая уверенность).
У женщин, вакцинированных в возрасте от 25 до 45 лет, влияние вакцины против ВПЧ на предрак менее выражено, что может быть связано с предшествующим присутствием ВПЧ.
Риск предрака, ассоциированного с ВПЧ16/18, вероятно, снижался со 145 на 10 000 у невакцинированных женщин до 107 на 10 000 после вакцинации против ВПЧ (умеренная уверенность).
Риск любого предрака, вероятно, был схожим как у невакцинированных, так и у вакцинированных женщин (343 и 356 на 10 000, умеренная уверенность).
Неблагоприятные эффекты
Риск серьезных неблагоприятных явлений схож при использовании вакцин против ВПЧ и контрольных вакцин (плацебо или вакцин против других инфекций, отличных от ВПЧ) (высокая уверенность).
Смертность в целом аналогична (11/10 000 в контрольной группе, 14/ 10 000 в группе вакцины против ВПЧ) (низкая уверенность). В целом число смертей было низким, однако среди женщин более старшего возраста оно было выше.
Каких-либо закономерностей относительно причин или сроков смерти выявлено не было.
Исходы беременности
Вакцины против ВПЧ не повышали риск невынашивания или прерывания беременности. У нас недостаточно данных, чтобы с уверенностью судить о риске мертворождения и рождения детей с мальформациями (умеренная уверенность).
Вывод
Имеются доказательства высокого качества в пользу того, что вакцины против ВПЧ защищают от предрака шейки матки девушек подросткового возраста и женщин, вакцинированных в возрасте от 15 до 26 лет. Защита менее выражена, если часть популяции уже инфицирована ВПЧ.
Необходимы более длительные наблюдения для оценки влияния на рак шейки матки. Вакцины не повышают риск серьезных неблагоприятных явлений, невынашивания или прерывания беременности.
Данные о влиянии вакцин на смертельные исходы, мертворождение и рождение детей с мальформациями в испытаниях ограничены.
Найдена вакцина от рака
В журналах Science Translational Medicine и New England Journal of Medicine появились две статьи о том, как в клинике при университете Пенсильвании двое пациентов были полностью излечены от лейкемии при помощи совершенно нового вида вакцины.
Умирающие пациенты решились принять участие в исследовании, когда им перестали помогать все существующие виды лечения; на момент публикации их ремиссия длится уже 9 месяцев.
Этот факт означает не просто две спасенные жизни, а нечто более важное: идеологический прорыв, сдвиг в философии этих исследований; в итоге вероятен успех на больших группах пациентов и при самых разных видах рака.
В XIX веке немецкие врачи заметили: если в опухоль попала инфекция, через некоторое время опухоль может уменьшиться. В XX веке ученые постепенно поняли, в чем тут дело: иммунитет умеет убивать раковые клетки.
Инфекция привлекает к опухоли клетки иммунитета, и когда начинается бойня, под раздачу попадают не только микробы, но и клетки рака.
Даже и без инфекции иммунитет постоянно находит и убивает раковые клетки, иначе мы бы все болели раком; но клетки постоянно мутируют, и рано или поздно возникают такие, которые иммунитет не распознает как мишень, и опухоль побеждает.
Уже больше ста лет ученые стремятся сделать вакцину от рака, укол которой заставил бы иммунитет находить и убивать именно те клетки, из которых состоит конкретная опухоль.
В последние два года постоянно возникают сообщения об испытании таких вакцин на людях; но пока что самая успешная вакцина дает лишь 4 дополнительных месяца умирающим людям (речь идет о вакцине Provenge, применяемой при терминальном раке простаты).
При лейкемии раковые клетки легко обнаружить, потому что они несут на своей поверхности особые белки (они называются CD19). Раньше пробовали синтезировать эти белки и впрыскивать в кровь больным — в попытке разбудить и разъярить иммунитет; эти попытки ничего не дали.
Пенсильванская группа исполнила гораздо более сложный и эффективный трюк, который и называют прорывом во всей этой области. Взяв у пациентов клетки иммунитета, так называемые Т-лимфоциты, ученые в пробирке вводили в них генетическую инструкцию, обучающую эти клетки находить и уничтожать клетки с белком CD19 на поверхности.
Для доставки этой инструкции в Т-лимфоциты использовался видоизмененный вирус ВИЧ, ведь он отлично проникает как раз в Т-лимфоциты, чтобы размножаться в них. Измененный вирус не размножается, а лишь передает клетке-хозяину ген, который в него вживили клеточные инженеры.
Удивительная ирония: вирус, который лишил стольких людей иммунитета, теперь используется для создания иммунитета против рака.
Каждый такой обученный лимфоцит, попав в организм пациента, начинал быстро делиться — в итоге в организме появлялось в 1000-10 000 раз больше «обученных» Т-лимфоцитов, чем исходно ввели; в среднем потомство одного такого лимфоцита убивало 1000 раковых клеток.
После исчезновения опухолей число этих Т-лимфоцитов сокращалось, но в лимфоузлах сохранялась их небольшая популяция.
Ведь ровно так — и в этом главная красота метода — развиваются события и при микробной инфекции: Т-лимфоциты учатся находить врага, размножаются, отражают атаку, а потом их число падает; и лишь где-то в лимфоузлах навсегда образуется небольшое поселение таких «специалистов», которые знают в лицо, например, вирус ветрянки — и готовы в любой момент снова создать нужную численность в ответ на вторжение. Это объясняет и стойкость ремиссии в пенсильванском исследовании: стоит раковым клеткам начать снова размножаться — обученные Т-лимфоциты их убивают.
Есть еще ряд плюсов: мишень для таких лимфоцитов, белок CD19, вылезает на поверхности раковых клеток при большинстве видов лейкемии; мишень настолько универсальна, что Т-лимфоциты, обученные на опухоли одного пациента, подойдут и другим людям — тут нет индивидуальной изменчивости. Что будет с ценой? Один из авторов исследования, профессор Брюс Левин, говорит: «Это не вакцина от гриппа — речь идет о довольной сложной процедуре; я бы сравнивал ее с хирургией. Но технология отлажена, и цена будет ниже, чем, например, цена вакцины Provenge». Provenge стоит 93 тысячи долларов; из этого я делаю вывод, что, хотя цена лечения будет поначалу исчисляться десятками тысяч долларов, причиной дороговизны будет не технологическая сложность метода, а интересы держателей патентов, а значит, когда кончатся патенты, лечение станет массово доступным.
А что другие виды рака? На сайте, где пенсильванская лаборатория ведет запись добровольцев в свое исследование по лейкемии, есть линки и на другие исследования, где применяется тот же метод, но с использованием белков-мишеней, характерных для разных других опухолей: саркомы, рака груди, рака мозга, рака поджелудочной железы, мезотелиомы, рака яичника, простаты и меланомы. И это только один из методов — в мире работают сотни лабораторий, разрабатываются десятки подходов, каждый из которых в той или иной мере близок к успеху в поиске иммунной терапии рака.
Мы явно входим в эру, сравнимую с изобретением антибиотиков — рак будет побежден уже на наших глазах.
Естественный вопрос, если оглянуться на историю антибиотиков: надолго ли? Может ли у рака возникнуть устойчивость к иммунной терапии? Ответ — нет, и вот почему: даже если после лечения в организме останутся и размножатся раковые клетки, которые не несут мишень и поэтому неуязвимы для лечения, хозяин унесет их с собой в могилу. Ведь микробы подвергаются непрерывной селекции, особенно в больницах, на протяжении десятков лет, передаваясь от больного к больному, а рак не заразен, и вся эволюция его клеток заканчивается вместе с жизнью хозяина. Так что вполне вероятно, что мы застанем времена, когда пневмония будет опаснее рака — если только не наметится прорыв в создании новых антибиотиков.